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【摘要】 目的 探讨经尿道汽化电切术治疗浅表性膀胱肿瘤的手术方法和临床疗效。方法 应用铲状汽化切割电极和滚状汽化电极对120例膀胱肿瘤患者进行汽化电切术(transurethral vaporization of bladder tumor, TUVBt)及对膀胱黏膜进行次全汽化。对其中19例合并良性前列腺增生症(benign prostatio hyperplasia, BPH)者同期行经尿道前列腺汽化电切术(transurethral vaporization of the prostate, TUVP)。结果 120例均一次切除肿瘤。手术时间：单纯TUVBt者平均26min，同时行TUVP者平均50min。术中无大出血发生，膀胱穿孔致冲洗液外渗3例；93例获得随访，随访时间7-60个月，共15例复发，复发率16.13%。结论 TUVBt操作简单、切割深度易掌握、手术创伤小、并发症少、疗效确切，同时行膀胱黏膜次全汽化，可能进一步降低肿瘤复发率。
【关键词】 膀胱肿瘤 膀胱黏膜 汽化电切
我院2001-2006年应用经尿道膀胱肿瘤汽化电切术(transurethral vaporization of bladder tumor, TUVBt)及膀胱黏膜次全汽化治疗浅表性膀胱肿瘤120例，其中19例合并良性前列腺增生症(benign prostatic hyperplasia, BPH)者同期行经尿道前列腺汽化电切术(transurethral vaporization of the prostate, TUVP)，疗效满意，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组120例，男96例，女24例，年龄20-91岁，平均61.2岁。其中初发99例，复发21例。单发肿瘤78例(65%)，多发肿瘤(2-13枚)42例(35%)。肿瘤直径0.3-4.0cm，均有蒂。单发肿瘤中47例位于左、右侧壁，10例位于三角区，7例位于膀胱颈部，14例位于前壁或底、穹隆部。术前均经膀胱镜、B超或CT检查而确诊为浅表性膀胱肿瘤(国际联合抗癌协会的TNM分期标准：Ta-T1)。病理检查结果：乳头状瘤27例(22.5%)，乳头状癌93例(77.5%)，其中G1 49例，G2 41例，G3 3例(按WHO的移行上皮肿瘤细胞分化程度分级标准)。19例同时行TUVP的BPH患者国际前列腺症状评分(IPSS)均在20分以上。
1.2 手术方法 采用连续硬膜外麻醉，截石位。如肿瘤位于两侧壁者常规作同侧闭孔神经封闭，灌洗液用50g/L甘露醇溶液。使用Fr25.6美国顺康汽化电切镜，进入膀胱后首先观察肿瘤数目、大小、蒂的长短、所在部位以及与输尿管口的关系等。设定电切功率100-120W，电凝功率60-70W，采用的电极为铲状汽化切割电极和滚状汽化电极。手术开始后应始终使膀胱处于半充盈状态，用铲状汽化切割电极由肿瘤根部切除肿瘤，切除深度以看到环形肌纤维即可。如果肿瘤偏大或肿瘤冠部遮盖了蒂部，则由肿瘤表面逐次切割至根部；如果肿瘤过小则可先用电切襻切除后再用汽化电极汽化创面，可留足够的组织供病理检查用。肿瘤切除完成后换上滚状汽化电极逐次重点汽化切除创面及邻近2-3cm范围的膀胱黏膜，对膀胱内其他部位如三角区、侧壁、颈部等肿瘤易发部位的黏膜也一并汽化，特别是有表面黏膜充血、血管分支粗大、紊乱等可疑之处要作为重点，这样将膀胱内大约五分之三以上的黏膜都进行了汽化。为使膀胱始终处于半充盈状态，可将电切镜进水阀稍稍关闭一点并保证出水阀畅通，使膀胱黏膜始终处于基本伸展状态而肌肉尚未完全伸展，以避免膀胱壁被切穿。同时行TUVP术的先将肿瘤汽化电切并完全冲吸出来，设置电切功率240-260W，电凝功率70-80W，用铲状电极完成前列腺的汽化电切。术后常规留置Folleys导尿管5-7d，拔管前用卡介苗或丝裂霉素C行膀胱灌注一次，这两种药物分别随机用于41例和79例患者。灌注方法：卡介苗120mg，每周1次，6次后每两周1次，6次后每月1次，持续2年；丝裂霉素C 20mg，每周1次，6次后每月1次，持续两年。术后第一年每3月膀胱镜复查1次，1年后每半年复查1次。
2 结果
120例均一次切除肿瘤。手术时间：单纯TUVBt者10-40min，平均26min；同时行TUVP者20-90min，平均50min。术中无大出血发生。术后麻醉师给常规留置止痛泵，故无膀胱痉挛发生。术后2周内继发出血4例，其中3例均为同时行TUVP者，通过保守治疗治愈。术中膀胱穿孔致冲洗液外渗3例，2例行腹膜后置管引流，1例自行吸收痊愈。术后观察排尿情况，未发现膀胱容量变小病例。93例获得随访，随访率77.5%，随访时间7-60月，共15例复发，复发率16.13%，复发者中2例行全膀胱切除，2例死于肿瘤远处转移，其余11例再次行TUVBt。
3 讨论
膀胱肿瘤是我国泌尿系及男生殖系肿瘤中发病率最高的疾病，70%-75%是浅表性[1]。浅表性膀胱肿瘤的治疗方法目前主要有以下两种：①开放手术：膀胱部分切除或肿瘤切除术，这类手术方法创伤大、恢复时间长，患者痛苦大；②腔内手术：常用TURBt，这种方法创伤小、恢复快，但同时存在技术要求高、出血多、容易并发穿孔等缺点。近年来国内开展的TUVBt是在TUVP的基础上发展而来的新的术式，术中采用的铲状汽化电极前缘锐利，后部增厚，故既有切割作用，又有汽化作用，既能较快地切割汽化组织，又能同时止血。汽化电极在与组织接触时，汽化温度在摄氏100度以上，切割组织同时迅速产生汽化效应，并能在汽化创面下形成1-3mm深的组织凝固层，因此在手术过程中出血明显减少，视野始终保持清晰，切割深度易于掌握和控制，同时因小血管、淋巴管被汽化后闭塞，减少了肿瘤转移的机会。
浅表性膀胱肿瘤的首选治疗方法是经尿道腔内电切，但有40%-80%的病例在术后12个月内复发[1]。复发很少在原手术部位局部复发，通常多在新的部位形成肿瘤[2]。如何尽量减少术后复发，是实际工作中要重点面对的难题，除了术后必不可少的膀胱灌注外，手术中的具体操作方式也是预防复发的重要因素。我们在完成肿瘤的切割汽化后，换用滚状汽化电极，除了重点汽化肿瘤周围2-3cm黏膜外，还将范围扩大到肿瘤的好发部位，如三角区、侧壁、膀胱颈部等，范围占膀胱黏膜的3/5以上，我们称之谓“膀胱黏膜次全汽化”。本组病例复发率16.13%，低于文献报道，是否与此有关，尚需进一步研究。
通过对本组病例的观察研究，我们有如下体会：①经尿道膀胱肿瘤汽化电切术对于浅表性膀胱肿瘤具有其他治疗手段无法比拟的优势，它摒弃了传统开放手术对患者创伤大、恢复时间长及单纯经尿道肿瘤电切的对技术要求高、肿瘤组织易残留、穿孔和出血并发症较多等缺点，真正做到了操作简单、易掌握、肿瘤切除层次清晰而彻底、并发症少、对患者造成的创伤小、恢复快，此外，TUVBt完全利用了TUVP的设备，无需再添置其他设备，充分利用了资源；②采用TUVBt治疗膀胱肿瘤，需注意适应证，TUVBt是治疗浅表性膀胱肿瘤的首选手段[3]，一般情况下不适用于浸润性肿瘤；本组120例均为浅表、非浸润性肿瘤，其中93例乳头状癌的病理分级G1、G2就有90例，只有严格掌握适应证，才能进一步降低肿瘤复发率，提高治愈率；③手术操作中的注意事项：a. 肿瘤切割的顺序应遵循先远后近、先小后大、先易后难的原则[4]；b. 膀胱不可过度充盈，需时时检查灌洗液进出的流量，以免还尚未达到切割深度就造成膀胱穿孔，汽化切割时深度达浅肌层即可(镜下可看到环状肌纤维)，此时会在肌层上产生1-3mm的凝固层，保证了浸润浅肌层的肿瘤细胞都被杀死[5]；c. 肿瘤切割完成后用滚状汽化电极重点将创面和邻近2-3cm黏膜及周围可疑黏膜逐次汽化一遍，再将其他黏膜也尽可能多的汽化一遍，以杀死可能残留或不被肉眼所见的肿瘤组织；d. 对于邻近输尿管口的肿瘤，最好先用环状电切襻切除肿瘤，必要时还可将管口一并切除，然后用汽化电极汽化管口周围创面，但不要汽化管口黏膜，以免管口狭窄，本组病例术后尚未发现有输尿管口狭窄而导致肾积水；e. 关于术中术后并发症问题，本组3例膀胱穿孔者都是在切除侧壁肿瘤时闭孔神经反射所致，故对于侧壁肿瘤应常规行同侧闭孔神经封闭；另外，没有发现术后膀胱容量明显减少的病例，说明膀胱黏膜的次全汽化并不会造成膀胱挛缩。
【参考文献】
[1]陈梓甫. 表浅膀胱癌的诊断和治疗 [J]. 临床泌尿外科杂志, 2003, 18(5):257258.
[2]Holzbeierlein JM, Smith JA. Surgical management of noninvasive bladder cancer (stages Ta/T1/CIS) [J]. Urol Clin North Am, 2000, 27(1):1819.
[3]黄国华，孔宪国. 膀胱肿瘤 [M]. 上海：同济大学出版社, 2002:4546.
[4]单存密，李斌斌，许玉琪. 经尿道铲状电极汽化加电切术切除浅表性膀胱肿瘤的疗效观察[J]. 现代泌尿外科杂志, 2005, 10(3):175176.
[5]王伟明，叶敏，陈建华. 经尿道膀胱肿瘤电汽化术 [J]. 临床泌尿外科杂志, 2002, 17(9):461462.
(编辑 刘 华)
作者单位：汉中市中心医院泌尿外科，陕西汉中 723000)