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【摘要】 目的 探讨钬激光同期治疗前列腺增生症合并膀胱结石的疗效。方法 分析钬激光同期治疗前列腺增生伴膀胱结石患者47例的临床资料。结果 全部患者手术均获得成功，其中结石平均直径24.6mm(12-40mm)，前列腺体积53.9cm3(41-92cm3)；钬激光碎石时间10-50min，平均为24.5min，手术总体时间103.7(40-160)min；术后平均住院日4.5(3-9)d。术后膀胱结石均完全清除，手术发生膀胱损伤3例、尿外渗3例，无输血和感染病例，术后3个月随访IPSS、QOL评分、 最大尿流率和剩余尿量较术前有显著改善，差异有显著性(P<0.01)。结论 钬激光同期治疗前列腺增生伴膀胱结石是一种安全有效的方法。
【关键词】 钬激光；前列腺增生症；膀胱结石
膀胱结石是前列腺增生(benign prostate hyperplasia, BPH)患者的常见并发症之一，传统治疗主要采取前列腺切除加膀胱切开取石，患者创伤大、术后恢复慢。近年来随着钬激光在泌尿外科内腔治疗中的应用，为前列腺增生并发膀胱结石开辟了新的治疗方法。我院从2004年4月至2006年12月应用钬激光同期治疗前列腺增生症合并膀胱结石患者47例，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组患者47例，年龄58-78岁，平均68.4岁。结石直径为24.6(12-40)mm，患者进行国际前列腺症状评分(IPSS)、生活质量评分(QOL)、血清前列腺特异抗原测定(PSA)、直肠指诊(DRE)检查并记录，术前进行直肠B超测定前列腺体积，尿动力学检查。并发膀胱憩室等需要开放手术治疗者不纳入研究对象。
1.2 手术方法 仪器：美国科医人公司大功率Versa Pulse Select钬激光机，美国Circon ACMI 23Fr连续灌洗内窥镜。手术方法：硬膜外麻醉后取截石位，引流膀胱尿液，经尿道置入连续灌洗内窥镜,插入套有6Fr输尿管导管的550μm光纤，用生理盐水冲洗。膀胱结石先用钬激光进行粉碎,激光输出能量为1.0-1.5J，频率为10-30Hz，结石粉碎至直径<5mm后吸出，膀胱碎石前根据前列腺突入膀胱程度，选择首先膀胱碎石或剜除前列腺中叶后碎石。碎石完毕检查膀胱确定是否有膀胱损伤。前列腺剜除钬激光输出能量为2.0J，频率为40-50Hz。首先剜除前列腺中叶，其次是两侧叶，切除标记远端到膀胱颈，近端到精阜，剜除深度至前列腺外科被膜。剜除后使用组织粉碎器和Ellik膀胱冲洗器吸出前列腺组织进行病理检查。术后用三腔气囊导尿管持续膀胱冲洗。
1.3 观察项目 记录患者碎石和全部手术时间、输血量、术后留置尿管时间、术后住院时间等。
1.4 术后随访 术后随访3个月，做IPSS及QOL评分、剩余尿和尿流率测定。
1.5 统计学分析 使用SPSS11.0统计软件，数据以±s表示，组间比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
47例患者钬激光碎石平均时间为24.5min(10-50min)，手术总体时间103.7(40-160)min，术后2-5d拔导尿管，平均3.8d，拔除尿管未出现尿潴留，术后平均住院4.5d(3-9d)。术中碎石均获成功，术后随访3个月膀胱结石无复发。4例患者发生压力性尿失禁，平均在2周内缓解，随访至3个月时没有出现持续压力性尿失禁，全部患者随访至今没有出现尿道狭窄者。因碎石发生膀胱损伤1例，使用组织粉碎器发生膀胱损伤2例和前列腺切除被膜穿孔尿外渗者3例，患者无输血和感染。
患者前列腺体积53.9cm3(41-92cm3)，术前患者IPSS、QOL评分、最大尿流率和剩余尿量分别为24.2±3.08、5.6±0.3、(7.7±1.9)mL/s和(169.0±24.2)mL，术后3个月时分别为5.42±4.31、2.4±0.25、(21.08±9.6)mL/s和(21.86±12.47)mL。手术前后差异有统计学意义(P<0.01)。
3 讨 论
膀胱结石最常见的病因是膀胱出口梗阻，前列腺增生症患者中膀胱结石发生率为10%[1]，此类患者的治疗需要同时解决膀胱结石和出口梗阻的问题, 传统治疗前列腺增生伴膀胱结石的方法为开放手术，这种方法对患者创伤大，恢复时间长，近年采用的各种碎石方法联合内腔镜技术虽然可以减少开放手术的机会，但是因受结石数量、成分以及前列腺切除并发症影响各有利弊。钬激光可以有效的粉碎各种成分的结石，同时具有切割软组织和良好的止血功能，因此，理论上钬激光同期切除前列腺和经尿道膀胱碎石是最佳方法。
经尿道前列腺切除术(transurethral resection of prostate, TURP)是最早应用在BPH治疗的内腔技术，也是目前治疗BPH 的金标准，但由于TURP术中不能避免出血和甘露醇等冲洗液，仍有一定的输血及经尿道切除综合征(transurethral resection symptom, TURS)发生率。钬激光具备良好的凝固止血作用，可以减少前列腺增生术中出血和输血的机率；术中冲洗液为生理盐水与血浆等渗,能有效避免TURS的发生，对手术时间及前列腺重量无明确限制[2]。本组患者术后3个月随访手术效果良好，主观症状和尿流率、剩余尿等客观指标较术前有显著改善，所有患者治疗过程中均没有输血。对于伴发膀胱结石的前列腺增生患者，钬激光技术相对TURP的主要限制在于手术训练曲线和手术时间较长[3]，另外在使用组织粉碎器的过程中有损伤膀胱的危险。在本组早期患者中，发生前列腺被膜穿孔尿外渗者3例，因使用粉碎器损伤膀胱者2例，但经保守治疗后均未发生严重并发症。因此目前钬激光前列腺切除是一种替代TURP和开放手术的好方法，可以说是一种不依赖前列腺体积的新标准[3]。
目前有多种治疗前列腺增生伴随膀胱结石的方法，其中包括体外震波碎石(extracorporeal shockwave lithotomy, ESWL)、经尿道碎石、经皮膀胱碎石和开放手术，最常用的方法是经尿道碎石。而经尿道碎石使用的方法主要有：机械、超声、液电、气压弹道和激光碎石[4]。钬激光吸收介质为水，结石中的水和结石表面的水吸收了钬激光的能量而汽化、膨胀，产生二次压力使结石粉碎；Simhofer[5]等成功完成1例膀胱巨大结石(12cm×9cm×9cm)膀胱镜下钬激光碎石术。另外钬激光碎石不受结石成分影响，且碎石后的颗粒较其他碎石方法细小。因此钬激光对于膀胱结石大小、成分及位置如何均能获得满意效果。另外Teichman等[6]发现能量控制在1.2J以下时膀胱结石几乎没有移动，因此术中合理地应用不同能量钬激光碎石可以明显减少膀胱损伤。本组患者均一次性碎石成功，且碎石后颗粒细小，术后能全部排净。钬激光碎石手术安全性高，由于钬激光穿透深度浅，所释放的热量局限于光纤末端0.5mm以内，且能被冲洗的水迅速吸收，大大减少术中膀胱黏膜的损伤或穿孔发生率。本组应用钬激光碎石早期由于经验不足，1例患者发生膀胱损伤，总结原因主要为膀胱充盈过度，同时钬激光功率较大，使较大结石过早过多地分裂，影响手术视野，碎石时间延长所致。因此我们认为在手术过程中膀胱内冲洗液不宜过多，防止膀胱壁因充盈过度变薄易致穿孔；对于较大结石，避免过早过多地将其分裂，碎石时沿结石表面逐步将结石碎成粉末或小碎块,减少大石块的形成,避免因多次碎大石块时损伤膀胱；准确控制光导纤维，避免光纤直接接触膀胱黏膜，对憩室内结石更加应该注意，尽量将结石移出后碎石；如果前列腺中叶过大影响碎石，可以先用钬激光将增生的中叶部分或全部切除后，再行碎石术。
【参考文献】
[1]吴阶平. 吴阶平泌尿外科学 [M]. 济南：山东科学技术出版社, 2004:11441147.
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[4]Sofer M, Kaver I, Greenstein A, et al. Refinements in treatment of large bladder calculi: simultaneous percutaneous suprapubic and transurethral cystolithotripsy [J]. Urology, 2004, 64 (4):651654.
[5]Simhofer H, Riedelberger K. Endoscopic lithotripsy of a urinary bladder calculus with the aid of a holmiumYAG laser in a gelding [J]. Deutsch Tierarztl Wochenschr, 2002, 109(9):383386.
[6]Teichman JM, Rogenes VJ, McIver BJ, et al. Holmium: yttriumaluminiumgarnet laser cystolithotripsy of large bladder calculi [J]. Urology, 1997, 50(1):4448.(编辑 刘 华)
作者单位：山西省孝义市人民医院，山西孝义 032300