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【摘要】 目的 探讨前列腺电切术后再次排尿困难的原因。方法 回顾分析80例前列腺电切术后再次排尿困难的14例患者临床资料。结果 本组14例尿道狭窄6例、继发出血3例、腺体残留1例、尿路感染1例、再发前列腺癌1例、膀胱逼尿肌功能障碍2例。结论 尿道狭窄、继发出血、腺体残留是发生前列腺电切术后排尿困难的主要原因，术前行尿流动力学检查与控制感染、精细的手术操作，可以减少术后排尿困难的发生。
【关键词】 前列腺增生症；等离子双极电切术；排尿困难
经尿道前列腺电切是治疗良性前列腺增生症的主要手术方法，其中经尿道前列腺等离子双极电切(PKRP)是第三代电切技术，它具有识别电极工作端所接触组织阻抗大小的能力，当切至前列腺包膜时有凝滞感，因而可减少前列腺包膜被切穿的几率；且术中止血效果好，冲洗液为生理盐水，一般不发生尿道电切综合征(TURS)，所以适应证大为扩大。我院自2006年2月至2007年8月行PKRP术治疗前列腺增生症80例，术后发生排尿困难14例，现就其原因分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组80例，年龄55-81岁，平均67.9岁。首次行PKRP术80例，术后发生排尿困难14例，其中尿道狭窄6例(尿道外口狭窄2例，膀胱颈狭窄2例，前列腺部狭窄1例，膜部尿道狭窄1例)，继发出血3例，腺体残留1例，尿路感染1例，再发前列腺癌1例，膀胱逼尿肌功能障碍2例。
1.2 治疗方法 尿道狭窄6例中，5例单纯行尿道扩张，1例再次行经尿道电切术；继发出血3例中，2例行经尿道电凝术，1例行留置三腔气囊导尿管膀胱持续冲洗；腺体残留1例，再次行PKRP术；尿路感染1例，选用广谱高效抗生素治疗；再发前列腺癌1例行睾丸去势；膀胱逼尿肌功能障碍2例行膀胱造瘘。
2 结 果
5例尿道狭窄行4-10次尿道扩张后排尿通畅；腺体残留、后尿道疤痕狭窄各1例再次行前列腺等离子汽化术(PKRP)，随访6个月至1年，均排尿通畅，后尿道疤痕狭窄者术后1个月排尿欠通畅，经尿道扩张4次后治愈；尿路感染经抗炎后好转；继发出血3例经电凝或保守治疗而治愈；再发前列腺癌者行睾丸去势后随访半年病情稳定；2例膀胱逼尿肌功能障碍者行永久性膀胱造瘘定期更换造瘘管。
3 讨 论
3.1 尿道狭窄 PKRP术后发生尿道狭窄是前列腺等离子电切术后排尿困难的主要原因之一[1]。尿道狭窄包括前尿道狭窄和后尿道狭窄。前尿道狭窄主要发生在尿道外口[2]，此处为男性生理性狭窄之一。我们用的佳乐等离子电切镜，外鞘F27，内鞘F24,对于国人的尿道，外鞘相对较粗，加之术中上下左右晃动，易造成尿道黏膜挫裂伤，伤口瘢痕挛缩。后尿道狭窄有膀胱颈狭窄和前列腺部及膜部尿道狭窄。膀胱颈狭窄的原因是：切除抬高的膀胱颈下唇不彻底，电凝、电切功率过大，灼烧严重。前列腺部及膜部尿道狭窄原因可能有：①为防止穿孔而未切至包膜，腺体残留过多，时间长久可引起梗阻；②切除过多，前列腺包膜被切除，肉芽组织增生引起狭窄。诊断后尿道狭窄要明确狭窄段尿道位置、长度、是否闭锁情况，可采用膀胱尿道镜检查和尿道造影检查。治疗后尿道狭窄时应先行尿道扩张加抗感染治疗，仍不成功，再行电切镜检查；根据情况做出相应处理。本组尿道狭窄发生6例，相对偏高，可能与佳乐外鞘粗F27，且因为它不易发生TURS[3]，前列腺体积大的病例较多，手术时间长有关。另外，我们认为佳乐外鞘放置困难时，可改用内鞘(F24)，同时行膀胱穿刺造瘘，以减小对尿道的损伤。
3.2 继发出血 继发出血多发生于术后2-3周，本组发生于12-22d。PKRP术后出血的主要原因是创面焦痂脱落，切面不光整。本组发生3例与术后用力排便、前列腺窝感染、局部组织坏死脱落及膀胱痉挛等有关。术后应避免过早的剧烈活动，加强抗感染，软化大便。
3.3 腺体残留 本组1例是刚开始使用佳乐等离子电切，不熟练，怕损伤尿道外括约肌而致尖部腺体残留。根据直肠指检，超声及其他影像学检查，充分了解前列腺大小及局部解剖，尽可能切除增生部腺体。在安全的前提下，尽可能完全切除腺体组织是此类手术遵循的原则[4]。
3.4 尿路感染 我们认为有以下几种原因：①术前留置导尿管者未保证无菌引流；②术前尿路感染未彻底控制；③术中不注意无菌操作；④冲洗未按无菌操作及引流更换不及时；⑤术后导尿管留置时间过长及未定时清洁尿道口[5]。对原有感染者术前应做尿培养，选用敏感抗生素，术后应加强抗感染治疗，此类情况本组发生较少。
3.5 再发前列腺癌 PKRP术均只切除了前列腺增生腺体，而保留的外周带仍可发生前列腺癌。本组1例因再次血尿及排尿不畅就诊，直肠指诊前列腺区触及多个结节，血清总前列腺特异抗原(TPSA)19.8ng/dL，游离前列腺特异抗原(fPSA)2.1ng/dL，前列腺穿刺活检确诊为前列腺癌。故前列腺切除术后仍有必要定期检查[67]。
3.6 膀胱逼尿肌功能障碍 一部分合并糖尿病、脑血管疾病、神经损害等疾病的良性前列腺增生症患者往往术前就有膀胱顺应性异常或逼尿肌尿道外括约肌协同失调，此类患者前列腺切除后仍可能会出现排尿困难。本组1例术前合并糖尿病，未见神经损害体征，术后出现膀胱逼尿肌收缩无力，造成排尿困难。另1例术前1年发生脑梗塞，一侧肢体活动不便，患者本人不愿造瘘，强烈要求前列腺电切。故术前应严格控制手术适应证，排除梗阻以外的功能异常因素。
【参考文献】
[1]叶敏，王加强，王孟春，等. 经尿道前列腺汽化电切术后尿道狭窄的防治 [J]. 中华泌尿外科杂志, 2005, 26(2):121123.
[2]李航，王连志. 经尿道前列腺电切术后尿道狭窄的原因分析 [J]. 现代泌尿外科杂志, 2006, 11(1):4243.
[3]Chen H, Sun KX, Chen YC, et al. Transurethral resection of hyperplastic prostate with bipolar plasmakentic technique [J]. Chin J Endoscopy, 2005, 11(7):738740.
[4]甘为民，万恒麟，石涛，等. 经尿道前列腺电切和汽化术治疗前列腺增生症412例报告 [J].临床泌尿外科杂志, 2000, 15(3):148149.
[5]金锡御. 男性尿道狭窄的治疗 [J]. 医师进修杂志, 2004, 27(4):56.
作者单位：中外合资泰州普济医院泌尿外科，江苏泰州 225300