早泄及其影响因素

【关键词】  早泄；一氧化氮；前列腺素

    早泄是最常见的射精功能障碍性疾病，约占射精功能障碍患者的90%。流行病学研究表明患病率在英联邦为24%、德国为22.7%、意大利为20%[1]。早泄可分为原发性早泄(PPE，自性活动开始就出现早泄)和继发性早泄(SPE，有正常性活动者在一段正常性活动后出现的早泄)。既往认为早泄是由于心理因素造成的，然而随着近年来研究的深入，认为去甲肾上腺素、5羟色胺、催产素、一氧化氮、性激素、雌激素等参与射精发生的因素[2]；神经因素、后尿道的压力变化，以及影响神经传导及后尿道压力变化的因素，如一氧化氮(NO)、前列腺素(PGS)、尿道平滑肌张力变化等均有可能调节着射精进程，从而影响着早泄的发生，在早泄的发生过程中起到很重要的作用。

    1  后尿道压力及其内容物质和量的变化在早泄中的作用

    1.1  平滑肌张力变化、后尿道压力变化在早泄发生中的作用  在性的刺激下，附属性腺开始分泌，附睾和输精管出现节律性蠕动，将精子输送到前列腺和后尿道，与前列腺、精囊等分泌的成分共同形成精液，此过程即泌精[3]。随着泌精量的增加及同时伴随的尿道内外括约肌紧张性收缩，使尿道前列腺部尿道内压增高，随着压力不断增高产生前列腺尿道压力腔效应，而诱发射精急迫感。在此时如后尿道平滑肌张力过快增高或泌精量过大就会使后尿道压力升高过快，从而发生过早射精。在这一过程中对泌精和射精的调节中，来源于盆丛的交感神经和副交感神经起到了重要作用。在此过程中，精液输送管道平滑肌收缩时，附睾尾部/近端输精管内压力明显升高，将精子推出壶腹。神经信号和壶腹壁的扩张将引起壶腹的收缩，进而将其内容物推进入后尿道，从而产生射精。因此在射精过程中可引起输精管、前列腺张力变化的因素，均可能参与了早泄发生的调节，影响着早泄发生过程。有证据表明：枸橼酸西地那非由于调节了外周输精管、精囊、前列腺、尿道的收缩反应，同时又可以诱导神经末梢痛觉缺失，而使早泄得到了很好的治疗[4]。而特拉唑嗪作为一个a受体阻滞剂由于可以调节后尿道张力的变化，从而在早泄的治疗中也显示了一定的疗效。因此在平滑肌张力变化调节下的后尿道压力变化在早泄中有重要作用，值得深入研究。

    1.2  精液及其所含物质对早泄的影响  精液中含有大量的前列腺素、一氧化氮等可以通过黏膜吸收直接影响平滑肌张力的变化。在射精过程中由于泌精作用，精液先于射精而贮存于后尿道前列腺部，而精液中所含物质浓度的大小、精液量的多少又可以通过对影响局部吸收的速度和量而影响后尿道平滑肌张力的变化。另外泌精的量还可以通过容积的影响，从而影响后尿道压力上升的速度，从而影响射精的快慢，因此可以影响早泄的发生。可见精液自身的量也是构成后尿道前列腺部压力变化的因素之一。因此精液的数量以及所含物质的变化在早泄发生中有着重要意义。

    2  NO及前列腺素(PGS)对早泄的影响

    2.1  一氧化氮(NO)与一氧化氮合酶(NOS)  一氧化氮参与了平滑肌松弛、中枢神经系统细胞内的信息传导等许多重要的生理过程，同时它也是具有多种生物学功能的局部调节因子和内皮源性舒张因子的主要活性成分。它广泛存在于神经、生殖等系统的细胞内。

    2.1.1  NO、NOS在泌尿系中的分布及其对早泄的影响  NO、NOS在男性生殖系统中分布广泛，且与男性生育能力有着密切的关系。雄性大鼠的盆腔神经丛所支配的膀胱黏膜上皮、阴茎勃起组织和血管被膜、内皮细胞、附睾头、体、尾上皮和基底膜、输精管平滑肌、凝固腺上皮以及精囊、射精管上皮等处均有NOS存在。在人的阴茎、前列腺中也发现NOS的存在。更进一步的免疫组化研究表明[5]，NOS在大鼠主要存在于附睾管内皮细胞、上皮细胞、皮下和间质神经纤维丛。在人的前列腺平滑肌张力的调控过程中[6]，NO通路起着重要的介导作用。前列腺组织中的NO是一种内源性的NANC神经递质，起到了对前列腺平滑肌松弛的调节作用[7]。另外在早泄研究中发现，有些离子如Mg2+也可通过影响NO而影响平滑肌张力，从而在早泄的发生中起着作用[8]。近来研究表明，早泄得到治疗、症状改善后，体内NO水平也有所升高[9]。推测可能存在着通过张力调节而影响早泄发生的因素，可见NO在早泄中起着作用。由于NO及NOS大量存在于泌尿生殖系统中，并对平滑肌等起调节作用，而平滑肌在早泄中有着重要作用，因此NO在早泄中可能是一个有重要影响的调节因素。

    2.1.2  NO、NOS、性激素对早泄的影响  NO与生殖系统中神经内分泌活动机制有关，NO对LH、雄激素的分泌有调节作用。NO及NOS在下丘脑垂体性腺轴正常情况下，由下丘脑分泌LHRH，刺激垂体分泌促黄体生成素(LH)和促卵泡激素(FSH)，睾丸在这些促性腺激素的作用下产生精子和睾酮(T)。且NO及NOS还与雄激素相互影响，雄性生殖器官内NOS的含量与雄激素的水平有关[10]。大鼠去势后18d[5]，附睾头、体、尾、阴茎NOS含量比对照组明显减少，精囊、前列腺两侧NOS含量则显著增加，在凝固腺及前列腺腹、背侧NOS含量不变。去势后使用睾酮的大鼠，所有器官内的NOS含量不变。可见性激素与NO、NOS是可以互相影响的，因此存在着通过张力调节而影响早泄发生的因素。因而性激素也可通过NO、NOS影响前列腺张力的变化，调节早泄的发生。

    2.2  前列腺素  前列腺素在生殖系统作用广泛，可作用于下丘脑也能直接刺激睾丸间质细胞分泌，增加大鼠睾丸重量和精子数量，并增加精子活动。前列腺素可调节雄性生殖器官平滑肌收缩，被认为与射精作用有关。

    2.2.1  前列腺素、平滑肌对早泄的影响  早在1935年，Von Euler等就发现精液内有一种能引起平滑肌扩张的脂类物质并命名为前列腺素。进一步研究认为，人精液中的PGS可通过对平滑肌的收缩及血管的舒张，有助于射精时蠕动作用维持，因而对勃起和射精生理学有意义。临床证据表明前列腺素E1(PGE1)能使海绵体平滑肌扩张，且PGE1广泛存在于人体及哺乳动物体内，是生理性的自然物质，其有多种不同的药理作用。PGE1是一种强有力的平滑肌松弛剂，可使大多数动物的海绵体组织松弛，能拮抗去甲肾上腺素和PGF2a对人类海绵体平滑肌的收缩效应，且PGE1[11]可通过受体舒张平滑肌。PGE1一方面可通过与平滑肌的PGE1受体结合，激活腺苷酸环化酶，促进细胞合成环化磷酸腺苷，达到平滑肌松弛的目的；另一方面PGE1直接与血管上皮受体结合，通过抑制去甲肾上腺素活性而扩张血管[12]，甚至还可透过皮肤有效缓解肾上腺素所致的血管痉挛[13]，因此PGS对平滑肌张力的调节作用是明确的。表明PGS在早泄的发生中可能是一个重要调节因素。

     2.2.2  前列腺素、神经传导等对早泄的影响  既往研究中发现[14]，PGS可通过cAMP途径改善神经营养和轴浆运输，从而提高运动神经传导速度，降低振动阈值。PGE1对大鼠感觉神经元有保护作用[15]，也可以防止及减轻神经受压时神经传导速度的降低[16]。而PGE2可以提高疼痛感受器对伤害性刺激的敏感性，直接增强感受器的兴奋性，降低神经之兴奋阈值[17]。前列腺素还对神经中A δ单位和c单位传入活动有影响[18]。因此前列腺素可能通过影响神经阈值及传导速度而影响早泄的发生。另外一项对猪射精研究中发现，肌肉注射5mg PGF2a可以引起睾酮和皮质醇分泌的增加[19]。睾酮和PGF2a之间还可能依靠内皮素的中介作用实现相互间的调节[20]。在应激时血浆中PGF2a增加，PGE2减少。PGE及PGF2a可以促进昆虫求偶。因此前列腺素与生殖关系密切[21]。PGS可能通过影响泌尿生殖相关平滑肌张力、神经兴奋性等多种途径，影响后尿道前列腺部的压力变化，从而影响射精的发生，因此在早泄发生中起到了重要作用。

    总之PGS和NO，大量存在于血液、精液及细胞间隙中，且NO和PGS相互作用，通过旁分泌、自分泌等形式在心血管、神经系统、平滑肌的松弛与收缩等诸方面，都有协同的作用。NO作为一种有广泛作用的内皮源性舒张因子，对平滑肌的松弛、神经的传导速度均有广泛的作用，而这些因素又是射精发生的重要因素。PGS则作为对勃起、射精有着重要调节作用的物质也同样对平滑肌、神经传导等有影响，PGS还可阻断去甲肾上腺素所致的平滑肌收缩，也可直接促进平滑肌的蠕动，因此，PGS可能通过多种途径对早泄产生影响。近来的研究也表明早泄得到改善后，NO、PGS水平有所上升，因此他们在早泄中的作用值得进一步研究。

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作者单位：(1. 新疆医科大学第五附属医院泌尿外科；2. 新疆医科大学附属中医院；3. 新疆医科大学，新疆乌鲁木齐 830011)