点击显示 收起
【摘要】 目的 探讨鹿角形肾结石的手术治疗方式，比较经皮肾穿刺碎石(Percutaneous nephrolithotomy, PCNL)与开放性手术的临床价值。方法 回顾分析20例PCNL和15例肾切开取石及肾盏成形术的临床资料，比较两种术式在手术时间、术中出血量、结石清除情况、术后住院时间及并发症发生率等有无差异。结果 术前两组对象在性别、年龄、结石大小、肾积水情况方面无明显差异(P>0.05)；开放手术及PCNL组平均手术时间、平均出血量、术后住院时间分别为：(159.6±29.0)min和(321.9±112.4)min、(262.5±129.0)mL和(149.8±84.1)mL、(9.9±2.7)d和(14.1±3.8)d，差异均具有统计学意义(P<0.01)；20例PCNL中一次取净结石5例，Ⅰ期结石取净率25%，二次取净结石11例，三次取净结石2例，四次取净结石2例。15例肾切开取石及肾盏成形术中全部一次取净结石，结石取净率100%，两组间有明显差异(P<0.001)；术中并发症，PCNL组15%(3/20)，开放手术组33.33%(5/15)，无明显差异(P>0.05)。结论 鹿角形肾结石的手术方式应根据患者的病情及医院的实际情况慎重选择，对复杂性巨大鹿角肾结石较适合用开放性手术治疗。
【关键词】 鹿角形肾结石；经皮肾穿刺碎石术；肾切开取石及肾盏成形术
随着微创技术的发展、成熟与普及，在泌尿系结石的治疗中，各种微创方法成为主流。经皮肾穿刺碎石术(percutaneous nephrolithotomy, PCNL)有逐渐代替过去开放手术治疗肾结石之势，为临床医生提供多种选择。但对于鹿角形肾结石的治疗方式的选择目前尚有争议。2001年以来，我们对20例复杂性肾结石进行PCNL治疗，对15例复杂性肾结石进行肾切开取石及肾盏成形术治疗，现将两种术式从手术效果，术后并发症等情况进行比较分析，旨在探讨PCNL在鹿角形肾结石治疗中的临床价值以及是否可以取代传统开放性手术。
1 资料与方法
1.1 临床资料 35例鹿角形性肾结石患者中，男20例，女15例，年龄30-70(46±14.31)岁。腰部疼痛20例，尿路刺激症状5例，肉眼血尿10例。腹部平片(kidney ureter bladder, KUB)+静脉肾盂造影(intravenous pyelographyh, IVP)测量，结石最长径5.0-10.5(7.46±1.51)cm。右肾结石17例，左肾结石11例，双肾结石7例。其中全鹿角结石23例，部分鹿角结石12例。B超检查发现并发肾积水33例。5例曾接受ESWL治疗。35例患者中，20例接受PCNL治疗，15例接受肾切开取石术及肾盏成形术。两组对象在性别、年龄、结石大小、肾积水情况方面无明显差异(P>0.05，表1)。表1 PCNL组与开放手术组术前病情资料比较
1.2 手术方法 PCNL组，采用持续硬膜外麻醉，首先采用截石位，经尿道膀胱插入输尿管导管，留置尿管并将输尿管导管与尿管固定，改行俯卧位。腰部下方垫一小枕，使腰背呈一平面，消毒铺巾后，在X线C臂定位引导下，根据结石的位置，向所选肾盏穿刺，穿刺点一般选择在11肋间或12肋下缘腋后线附近，穿刺前经输尿管导管逆行推入生理盐水，造成人工肾积水，有利于穿刺。穿刺成功后，经穿刺针插入导丝，使用塑料扩张器由F8逐渐扩张至F16，推入Peelaway塑料套鞘建立经皮肾通道。F8/9.8输尿管硬镜通过Peelaway塑料套鞘进入集合系统寻找结石，在直视下利用气压弹道碎石机粉碎结石，较大碎块用取石钳夹出。手术结束前，顺行置入DJ内支架管，经套鞘插入F16硅胶管作肾造瘘，多次手术者，肾造瘘留置。
开放手术组，手术经11肋下或12肋切口，按常规方法完成肾切开取石及肾盏成形术。取出结石与X线照片所示结石形态和数目相核对，以免残留。
1.3 统计学方法 采用SPSS 10.0软件，对所得数据用t检验或χ2检验进行统计学处理，取P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
PCNL组，穿刺成功率100%。20例患者中一次结石取净5例，取净率25%；二次结石取净11例，三次结石取净2例，四次结石取净2例。手术时间180-540(321.9±112.4)min，术中出血80-250(149.8±84.1)mL，住院时间5-18(14.1±3.8)d。术中主要并发症：较大出血3例，出血量250mL左右，并发症发生率15%。
开放手术组，15例患者结石全部一次取净，结石取净率100%，手术时间120-240(159.6±29.0)min，术中及术后出血100-600(262.5±129.0)mL，术后住院时间8-14(9.9±2.7)d。主要并发症：大出血3例，胸膜损伤2例，并发症发生率33.33%。
两组临床数据进行统计学分析(表2)，开放手术组在平均手术时间、术后住院时间及一次结石取净率明显优于PCNL组，但出血量多于PCNL组，差异均有统计学意义(P<0.01)；并发症的发生率两组无明显差异(P>0.05)。表2 PCNL手术组与开放手术组相关指标比较
3 讨 论
20世纪90年代以来，PCNL的作用和地位越来越受到重视，李解方等[1]对626例复杂性肾结石患者进行了研究，其中606侧采用PCNL术，20侧采用开放手术，得出PCNL术相对于开放手术具有肾损伤少、术后恢复快、可经原通道反复取石等优点，提出PCNL应作为首选处理肾结石的方法。但毛普德[2]等主张鹿角形肾结石采取开放的肾窦内肾盂切开和(或)气压弹道碎石治疗。有研究认为结石的大小、成分、数目、部位及嵌顿情况对结石的清除有着重要影响[34]。从临床典型病例分析中，可以看出，同一患者两侧肾脏分别患有复杂性巨大全鹿角状肾结石，先后采用PCNL和开放手术两种术式进行对比性治疗，从两种术式在手术时间、出血量、结石清除情况、术后住院时间及并发症发生率等进行比较，PCNL并不优于开放手术组。本组研究显示PCNL手术时间及术后住院时间长，结石一次清除率低，手术器械损坏严重是其最大缺陷。由于PCNL的技术含量较高，手术成功的关键是选择适当的穿刺点和穿刺方向建立合适的经皮肾通道以及完善的腔内碎石设备。结合本组35例的治疗情况，我们的体会是：①术前要仔细阅片，了解鹿角状结石形态及大小，是全鹿角结石还是部分鹿角结石，以及肾积水情况等综合评定治疗方法；②结合X线片，确定经皮肾穿刺点并建立1-3个碎石、取石通道，加快手术速度和提高结石清除率；③对复杂性巨大全鹿角结石，尤其是质地坚硬的结石，碎石效果不甚满意[5]，对手术器械损坏严重，应首选肾切开取石及肾盏成形术的手术方法，手术干净彻底。
总之，我们认为对于较大的复杂性肾结石，尤其是鹿角形结石，PCNL并不一定优于开放手术，应根据患者的病情及医院的实际情况慎重选择。当然，两种手术对于远期肾功能的影响，尚需进一步随访观察。
【参考文献】
[1]李解方，丁平，曹友汉. 经皮肾穿刺取石和肾盂肾下盏切开取石治疗复杂性肾结石 [J]. 现代泌尿外科杂志, 2005, 10(4):193194.
[2]毛普德，王继忠，曾德朗，等. 鹿角形肾结石的治疗 [J]. 现代泌尿外科杂志, 2004, 9(1):3637.
[3]Srivastava A, Zaman W, Singh V, et al. Efficacy of extracorporeal shock wave lithotripsy for solitary lower pole reneal calyceal stone: a statistical mole [J]. BJU Int, 2004, 93(3):364368.
[4]Gozen AS, Kilic AS, Aktoz T, et al. Renal anatomical factors for the lower calyceal stone formation [J]. Int Urol Nephrol, 2006, 38(1):7985.
[5]张琦，鲁军，夏术阶，等. 微创经皮肾镜治疗鹿角状结石 [J]. 临床泌尿外科杂志, 2006, 21(8):630631.
作者单位：广东省东莞市虎门医院泌尿外科，广东东莞 523902