肾原发性平滑肌肉瘤3例病理分析

【摘要】  目的 探讨原发于肾脏的平滑肌肉瘤的临床病理学特点、诊断、鉴别诊断、治疗及组织发生。方法 对3例肾平滑肌肉瘤进行常规HE、组织化学及免疫组织化学染色观察。结果 3例显微镜下表现、组织化学及免疫组织化学染色均显示平滑肌源性肿瘤的特点。由病理确诊，术前无1例怀疑平滑肌肉瘤。2例分别于术后2个月、38个月后死亡，1例术后至今无复发(42月)。结论 肾原发性平滑肌肉瘤罕见，临床诊断较困难，但依靠肾切除标本的病理检查，结合组织化学染色和免疫组织化学染色可确诊。该肿瘤恶性度高，预后较差。

【关键词】  肾肿瘤；平滑肌肉瘤

      原发于肾脏的平滑肌肉瘤非常罕见，自Berry于1919年报道首例以来，至1999年国外文献报道近百例[1]，国内自1965年孟敏珍[2]报道首例以来，陆续有个案报道。但其镜下结构形态与血管平滑肌脂肪瘤极其相似，极易混淆，故在HMB 45应用于血管平滑肌脂肪瘤诊断，排除血管平滑肌脂肪瘤后明确诊断该病的国内个案报道仅2例。由于其临床表现无特殊性，诊断主要依据病理组织形态学分析、组织化学染色以及免疫组织化学检查。笔者报道3例肾脏原发性平滑肌肉瘤，结合文献对其临床病理特点、诊断、治疗、组织发生及预后诸因素进行初步探讨。

    1  材料与方法

    1.1  临床资料  本组3例，男2例，女1例，年龄41-71岁，平均51岁，临床资料来自2001-2007年温州医院附属第一医院。患者从出现症状到就诊时间为2d-2个月。2例以腰部胀痛伴肉眼血尿为主诉，无发热等症状。另1例系常规体检发现。体检：3例均可触及腹部包块，B超检查显示为肾脏包块，大小分别为8cm×7cm×7cm、9cm×8cm×7cm和12cm×7cm×5cm，均为低回声非均质性包块。3例均行CT增强检查，显示肾脏有占位性病变，大小同B超检查结果相似，增强后有不均质强化，未发现周围及腹主动脉旁淋巴结、肝脏等转移。3例均行胸部X线、肝肾功能及血常规等检查，未发现其他部位有肉瘤存在。3例中临床诊断为肾肿瘤2例，肾癌1例。3例患者均行根治性肾切除术，术后未接受放、化疗及生物治疗。病理诊断为肾平滑肌肉瘤。本组2例(病例1和例3)分别于术后38个月和2个月死亡，1例(病例2)术后随访至今(42月)无复发。

    1.2  试剂  免疫组织化学染色(SP法)检测用 HMB 45、vimentin、smooth muscle actin(SMA)、desmin、Ki67、α1AT、α1ACT、S100蛋白、NSE、myoglobin lysozyme所有抗体及SP试剂盒均由北京中杉金桥生物技术有限公司提供。

    1.3  方法

    1.3.1  病理观察  术后标本进行大体观察，常规制作石蜡切片，HE染色、VG、Masson 染色。

    1.3.2  免疫组织化学染色(SP法)  肾组织石蜡切片，脱蜡至水，用30mL/L过氧化氢甲醇溶液阻断内源性过氧化物酶10min后，以0.01mol/L的磷酸缓冲液(PBS)冲洗；50mL/L正常血清封闭，室温孵育10min，倾去血清，滴加适当比例一抗工作液(表1)，4℃过夜，PBS冲洗；滴加生物素标记二抗工作液20min，PBS冲洗；滴加辣根酶标记链霉卵白素工作液反应20min，PBS冲洗；DAB显色，苏木素复染，切片常规脱水、透明、封片。以PBS代替一抗作为阴性对照。结果判定：胞核显色呈棕色为阳性表达。表1  免疫组织化学染色(SP法)的各抗体工作浓度

    2  结    果

    2.1  大体观察结果  例1，右肾脏大小为13cm×13cm×10cm，肾包膜光滑，切面见肾实质内巨大肿块伴囊性变，大小为8cm×7.5cm×7.5cm，囊内含凝血块，肿块切面灰白色，质韧编织状，其他部分肾皮、髓质分界清楚，肾盂及输尿管通畅，输尿管长4cm，直径0.2cm，未见异常。例2，右肾脏已剖开，为14cm×10cm×7cm，包膜光滑。肾中极见一肿块10cm×10cm×9cm，表面光滑，包膜完整，切面灰红，其他部分肾皮、髓质分界清楚，肾盂及输尿管通畅，输尿管长5cm，直径0.2cm，未见异常。例3，左肾脏及肿瘤大小为17cm×13cm×8cm，肾中下极见一肿瘤11cm×8cm×6cm，切面灰白色，部分呈淡黄色，质偏软。

    2.2  HE染色切片镜下观察结果  3例肿瘤组织均取6-8个蜡块，复习所有切片，其组织形态基本一致。肿瘤组织由弥漫分布的瘤细胞组成，部分区域瘤细胞平行排列或束状纵横交错呈编织状(图1)，部分区域瘤细胞排列杂乱，伴坏死(图2)。纵切面肿瘤细胞多呈长梭形，胞质丰富，嗜伊红，核呈长圆形或杆状，两端钝，核的一端可见空泡，横切面肿瘤细胞呈圆形或多边形，有丰富胞质，核圆形，位于中央。部分瘤细胞大小不一，核异型，深染，核分裂象易见，>5-10个/10HPF。例3见多量多核细胞和巨细胞，显示肿瘤明显间变。

    2.3  组织化学染色结果  VG染色示瘤细胞呈黄色，Masson染色示瘤细胞呈红色。

    2.4  免疫组化染色结果  SMA、desmin强阳性(图3-图4)，vimentin阳性，Ki67阳性(>10%)， myoglobin、lysozyme、α1AT、α1ACT、S100蛋白、NSE、HMB 45阴性。

    3  讨    论

    成人肾脏原发肉瘤少见，占所有肾肿瘤的不到1%，约占肾恶性肿瘤的0.8%-2.7%，其中，平滑肌肉瘤占47%-60%，脂肪肉瘤占15%，血管外皮细胞瘤占9%，纤维肉瘤占7%，恶性纤维细胞瘤占6%，横纹肌肉瘤占5%[3]。本瘤可发生于任何年龄，女性发病率略高于男性，常见于40岁左右女性，月经晚期女性有增高趋势[4]。左右肾的发病率相同，双侧肾脏同时受累者罕见。

    临床上最常见的症状是患侧腰部、腹部或背部疼痛。体格检查时可有患侧肾区压痛、叩击痛，也可触及包块。影像学检查如B超、CT扫描和MRI均有助于诊断。确诊主要依靠手术切除后病理学检查。平滑肌肉瘤的大体特点为肿瘤大多数体积大，往往大于10cm，呈灰白色，质细腻，鱼肉状，有出血坏死灶，浸润肾实质。有文献报道，平滑肌肉瘤瘤体内常出现显著的大片坏死区，这是区别于其他肉瘤的特点[5]。本组例1和例3均具有此特点。显微镜下形态与其他部位发生的平滑肌肉瘤相同，由梭形细胞成束状编织排列，细胞质嗜伊红，核梭形，两端钝，有异型，细胞高密度，可见核分裂和(或)坏死。免疫组织化学染色显示间叶性及平滑肌源性标记阳性，即vimentin、desmin及SMA阳性。其可能来自肾被膜、肾盏、肾盂壁、肾内或肾门血管壁等处的平滑肌组织，或与EB病毒感染有关[6]，也可由血管平滑肌脂肪瘤发展而来。

    由于肾平滑肌肿瘤罕见，没有独有的诊断标准，可参考其他部位的平滑肌肿瘤。目前认为，组织学上诊断为平滑肌肉瘤需要仔细评估有无凝固性肿瘤细胞坏死、细胞学非典型性的程度和核分裂指数这3个参数。Bell等[7]诊断子宫平滑肌肿瘤是首先在低倍镜下检查并确定肿瘤细胞有无非典型性(如果不易确定则应用较高倍数)，其次是评估有无坏死以及坏死的类型。如果非典型性不显著，而且又没有凝固性坏死或仅有玻璃样坏死，则无需计数核分裂象，将其诊断为平滑肌瘤；如果非典型性显著，有凝固性坏死，即可诊断为平滑肌肉瘤；在缺乏凝固性坏死的情况下，诊断肉瘤需要有中度到重度细胞学非典型性和核分裂象≥10/10 HPF[8]。肉瘤淋巴结转移少见，本组中3例均未见淋巴结转移瘤。原发于肾的肉瘤少见，需排除转移性或浸润性肉瘤，因此诊断肾脏原发性肉瘤要有一个较严格的标准[9]：①患者必须没有其他部位的肉瘤以排除转移性疾病；②大体上必须与肾脏融合，而不是腹膜后肉瘤的侵犯；③必须排除肉瘤样肾细胞癌；④须排除不典型血管平滑肌脂肪瘤。本组3例均未发现其他部位的平滑肌肉瘤，大体上见肿块与肾实质融合，显微镜下可见核异型、坏死及核分裂象，组织形态及组织化学、免疫组织化学染色均显示平滑肌源性肿瘤的特点，并且HMB 45阴性，支持肾脏原发性平滑肌肉瘤的诊断。

    在病理形态上原发于肾脏的一些肿瘤也具有梭形细胞弥漫分布的区域，易与肾脏原发性平滑肌肉瘤相混淆，因此要注意鉴别。①肾脏血管平滑肌脂肪瘤：本瘤如以平滑肌成分为主，且平滑肌成分若呈现一定的多形性如细胞核大小不等，染色深浅不一，可见核分裂象，免疫组织化学标记HMB 45阴性有助于排除肾脏血管平滑肌脂肪瘤。②肉瘤样癌：肉瘤样癌的癌细胞呈短梭形，弥漫分布时可与肾脏平滑肌肉瘤混淆。但肉瘤样癌会出现局灶的上皮性成分，可见明显分离的肉瘤样和上皮样性区域或呈两者相互混合形成。免疫组织化学上皮性标记阳性，电镜显示上皮分化的超微结构特点，可与平滑肌肉瘤鉴别。③肾母细胞瘤：成人肾母细胞瘤由三种主要成分组成，包括肾胚芽成分、间叶成分和上皮成分在内三相性的结构。虽然可以某种成分为主，但一定混有其他幼稚胚胎性成分，如幼稚的肾小球或肾小管样结构，还可见骨和软骨等异源性成分。肾脏原发性平滑肌肉瘤仅见肉瘤成分，未见其他成分。需多取材、多切片，找到幼稚胚胎性成分可鉴别。且胚芽成分波形蛋白阳性。④恶性纤维组织细胞瘤：此瘤在形态学上梭形纤维母细胞可产生胶原纤维，形成“束状”或“席纹状”结构，还可将组织细胞分隔呈束状排列，且肿瘤内有不同程度的出血坏死，核分裂可见，易与平滑肌肉瘤混淆，但镜下基本细胞成分是纤维母细胞、组织细胞、各种巨细胞、黄色瘤细胞和炎细胞。组织细胞可有吞噬现象，炎细胞浸润明显。免疫组化lysozyme，α1AT，α1ACT阳性有助于诊断。⑤纤维肉瘤：纤维肉瘤的诊断现在比过去要少得多。显微镜下见纤维肉瘤瘤细胞纤细，核两端较尖。特殊染色如VG示瘤细胞胞质呈红色，Masson染色示瘤细胞胞质呈蓝色及免疫组织化学染色肌源性标记阴性均有助于鉴别。

    手术切除病肾是唯一可行的方法，化疗、放疗效果均不理想。该肿瘤恶性度高，且位置深，一般发现时已属晚期，故预后甚差。大多数报道的病例中，进展快，几乎没有长期生存者。在MD Anderson癌症中心，3年生存率20%，中位生存时间为18个月。本组病例1和3分别于术后38个月和2个月死亡，例2术后随访至今(42月)无复发，3例均未放疗和化疗。

【参考文献】
  [1]Deyrup AT, Montgomery E, Fisher C. Leiomyosarcoma of the kidney a Clinicopathologic Study [J]. Am J Surg Pathol, 2004, 28(2):178182.

[2]孟敏珍. 右肾皮质平滑肌肉瘤自发性破裂 [J]. 中华外科杂志, 1965, 13:791.

[3]Marcellop, Antonio ML. Renal leiomyosarcoma treated with partial nephrectomy [J]. Clinicals, 2005, 60(4):345346.

[4]Niceta P, Lavengood RW Jr, Fernandes M, et al. Leiomyosarcoma of kidney [J]. Urology, 1974, 3(3):270277.

[5]Srinivas V, Sogani PC, Hajdu SI, et al. Sarcomas of the kidney [J]. Urology, 1984, 132(1):1316.

[6]Rosai & Ackerman. 外科病理学 [M]. 上卷. 北京:北京大学医学出版社, 2006:1272.

[7]Bell SW, Kempson RL, Hendrickson MR. Problematic uterine smooth muscle neop lasms. A clinicopathologic study of 213 cases [J]. Am J Surg Pathol, 1994, 18:535558.

[8]回允中.子宫平滑肌肉瘤组织学诊断现状 [J]. 中华病理学杂志, 2006, 12(35):711713.

[9]Grignon DJ, Staerkel GA. Surgical diseases of the kidney [M]//Silverberg SG, Delellis RA, Frable WJ. Principles and practiceof surgical pathology and cytopathology. 3rd, New York: Churchill Livingstone, 1997:21702171.

作者单位：(温州医学院附属第一医院病理科，浙江温州 325000)