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【摘要】 目的 评价腹腔镜联合膀胱镜行上尿路肿瘤根治术的安全性。方法 对25例肾盂肿瘤或中上段输尿管肿瘤的患者采取腹腔镜联合膀胱镜行肾、输尿管全长切除，术后检查手术标本的完整性，并行输尿管内压力测定，对输尿管口的封闭性进行评估。结果 本组25例检测标本中，在水柱高度达到135cm、167cm、175cm时输尿管末端开始出现漏水者各为1例、1例、2例，另外21例标本在水柱到达197cm时输尿管末端仍没有出现漏水现象。本组患者随访2-11个月，平均5.6个月，无肿瘤局部复发及远处转移，无切口及穿刺部位肿瘤种植。结论 对肾盂癌和中、上段输尿管癌采取腹腔镜联合膀胱镜行肾、输尿管全长切除可闭合输尿管末端，避免术中肿瘤种植，是一种安全有效的手术方式。
【关键词】 腹腔镜；膀胱镜；上尿路肿瘤
对上尿路肿瘤行肾、输尿管全长切除时，输尿管末端的处理有不同的手术方式[18]。标准的手术方式为肾输尿管全长+膀胱袖套状切除。有的学者为简化手术方式，减少手术创伤，采取先行经尿道膀胱镜下灼闭输尿管开口，并沿输尿管周围环行切开膀胱壁，将输尿管壁段与膀胱分离。有的学者采用输尿管剥脱的方法处理输尿管末端。对膀胱镜下处理输尿管末端仍有争议，担心输尿管闭合不全导致肿瘤细胞溢出，引起术野肿瘤种植。为证明此种输尿管末段处理方式的安全性，我们对腹腔镜联合膀胱镜行肾、输尿管全长切除的手术标本进行完整性检查及输尿管口的封闭性进行了测压试验，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组男18例，女7例；平均年龄56(36-65)岁。术前经尿脱落细胞学、影像学检查明确诊断为上尿路肿瘤。肿瘤位于左侧11例，右侧14例；位于肾盂肾盏19例，输尿管中、上段6例；4例同时合并膀胱肿瘤。
1.2 手术方法 全麻后先取截石位，行膀胱镜检查有无合并膀胱肿瘤，如果合并膀胱肿瘤，先行膀胱肿瘤电切。辨别输尿管口，采用针状电极将患侧输尿管口灼闭,距输尿管口周边0.5cm沿输尿管壁间段方向作椭圆形全层切除,直至见到腹膜外脂肪组织或网状疏松结缔组织。仔细止血后，留置22FFoley尿管，保持膀胱空虚。改健侧卧位，腹腔镜常规方法完全游离肾脏后，取腰部小切口，将肾脏牵出体外并将手自切口伸入后腹腔，手指沿输尿管向远端钝性游离，直至输尿管末端脱出，标本完整取出。留置腹膜后引流管2根，分别位于髂窝及肾窝。放出腹腔内气体，关闭切口。术后检测手术标本的完整性和输尿管口的闭合情况。当标本取出后，在肿瘤下方的输尿管剪一个小切口，将测压管向下插入输尿管内，并用丝线结扎，固定测压器管，保证良好的密闭性。测压管的另一端接入一瓶生理盐水，缓慢抬高盐水瓶，仔细观察输尿管末端的电灼封闭残端，当残端开始漏水时，记录水平面高度。
2 结 果
2.1 25例检测标本在不同水压下的漏水情况 本组25例检测标本中，在水柱高度达到135cm、167cm、175cm时，分别有1例、1例、2例标本，开始出现漏水，另外21例标本在盐水瓶抬高到达197cm时仍然没有出现漏水现象(因测压管的长度所限，作者的压力检测最高为在197cm水柱)。术后7-8d拔除Foley尿管。术后病理检查皆证实为移行细胞癌，其中G1 7例，G2 15例，G3 3例。
2.2 25例患者术后治疗和随访 25例患者术后2周开始定期膀胱灌注，珐玛新50mg/周，8周后改为2周1次，每3个月行膀胱镜及B超检查。随访2-11个月，平均5.6个月。随访期间，无肿瘤局部复发及远处转移，无切口及穿刺部位肿瘤种植。
3 讨 论
3.1 治疗上尿路肿瘤的手术方法 肾、输尿管全长切除+膀胱袖状切除是治疗上尿路肿瘤的金标准。对输尿管末端的处理有不同的手术方式，对肾盂或输尿管癌患者,除传统的双切口手术外,可以联合腹腔镜采用经尿道电切镜切除输尿管口、下腹部加斜切口及全腹腔镜下经腹腔或经后腹腔手术等方法处理输尿管末段[18]。膀胱袖套状切除是处理输尿管末端普遍采用的手术方式，但此手术方式需要另行下腹部切口，有缝合对侧输尿管的危险。1952年,McDonald首次报道内镜经尿道切除末端输尿管和输尿管周围膀胱黏膜。国内有学者采取经膀胱镜处理输尿管末端的方法，此方法具有创伤小、避免下腹部切口的特点，令人担心的是输尿管口是否可以完全闭合，术中是否有尿液自输尿管口流出进而引起术野肿瘤种植。有学者随访后发现此种手术方式并未引起肿瘤细胞的种植[1，9]。
3.2 腹腔镜联合膀胱镜行上尿路肿瘤根治术的注意事项 本组25例标本输尿管内压力测定表明：仅有4例标本在197cm水柱以下时，输尿管末端发生漏水，其余21例标本的输尿管压力在197cm水柱时，均能保持良好的闭合性。另外在体外模拟行体内钝性剥离输尿管的方法，输尿管管腔内压力并无明显增加。本组随访未发现肿瘤种植。为达到充分闭合输尿管口，避免肿瘤种植，作者认为应做到：①经尿道膀胱镜处理输尿管末端时，首先用电钩灼闭输尿管开口，避免肿瘤细胞进入膀胱，切除深度应至膀胱外脂肪组织，这样有助于下段输尿管的完整剥出，取出标本后检查输尿管切除是否完全,应见到焦痂的输尿管电切末端；②术中腔镜游离肾脏和手指向下游离输尿管时，动作轻柔避免暴力造成集合系统破裂，应以手指仔细分离，切勿用暴力牵拉输尿管以防撕断，引起术中肿瘤细胞播散，确保根治性切除；③切除过程中，应采用低压膀胱灌注，以减少冲洗液自切开的膀胱渗入后腹腔；④腹腔镜进入后腹腔后，首先寻及输尿管，在肿瘤远端用钛夹夹闭输尿管，防止肿瘤细胞脱落种植。
总之，对肾盂癌和上段输尿管癌采取腹腔镜联合膀胱镜行肾、输尿管全长切除的手术方法，融合了腹腔镜、膀胱镜技术的优势，能够避免术中尿液外渗引起的肿瘤种植，是一种安全有效的手术方式。
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作者单位：(首都医科大学附属北京友谊医院泌尿外科，北京 100050)