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【摘要】 目的 探讨经尿道超脉冲等离子体双极电切(PKSP+TURP)联合双侧睾丸切除术治疗中晚期前列腺癌(PCa)所致的膀胱出口梗阻(BOO)的临床疗效。方法 对16例中晚期患者应用PKSP+TURP联合双侧睾丸切除术，观察手术时间、术中出血量、术后留置导尿管时间、手术并发症以及术前、术后国际前列腺症状评分(IPSS)、生活质量评分(QOL)、剩余尿量(RU)、最大尿流率(Qmax)的差异。结果 手术时间30～90(46.3±18.7) min；术中出血量20～110(66.3±21.2)mL，术后留置导尿管4～10(5.6±1.7)d，未发生电切综合征和膀胱穿孔等并发症，全部患者随访3～20个月，未发现血行转移，1例行耻骨上膀胱造瘘术，15例排尿通畅，IPSS由(23.1±4.7)分下降至(7.5±2.8)分，QOL由(4.3±0.8)分下降至(2.5±0.7)分，RU由(75.3±29.3)mL减少至(26.8±18.3)mL，Qmax由(6.5±2.9)mL/s上升到(17.2±5.0)mL/s，手术前后各参数比较差异具有统计学意义(P<0.05)。结论 PKSP+TURP联合双侧睾丸切除术可作为治疗中晚期PCa的姑息性治疗措施，并能迅速、安全、有效地解除中晚期PCa所导致的BOO。
【关键词】 前列腺癌 超脉冲等离子体双极 双侧睾丸切除术 膀胱出口梗阻
2006年2月至2007年7月，我们采用经尿道超脉冲等离子体双极前列腺电切(bipolar plasmakinetic superpulse transurethral resection of the prostate, PKSP+TURP)联合双侧睾丸切除术治疗伴有膀胱出口梗阻的中晚期前列腺癌(prostate carcinomas, PCa)患者16例，效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组16例患者，年龄67～89(76.4±8.7)岁，病程1～8(2.9±1.9)年；国际前列腺症状评分(internation prostate symptom, IPSS)13～35(23.1±4.7)分；生活质量评分(quality of life, QOL)3～6(4.3±0.8)分；B超测定前列腺体积35～150mm(48.6±27.3)mm，剩余尿量(residual urine, RU)40～290(75.3±29.3)mL；16例血PSA升高为10.6～500(76.4±61.1)μg/L；最大尿流率(peak flow rate, Qmax)3～11(6.5±2.9)mL/s。根据WhitmoreJewett临床分期标准，C期6例，D期10例。临床表现均有进行性排尿困难症状；直肠指诊前列腺均有不同程度增大,表面伴有质硬结节；全身核素扫描示骨转移4例；合并心肺疾患者5例，肾功能不全者2例，膀胱结石1例，尿潴留4例。
1.2 方法 采用英国Gyrus全套超脉冲等离子体双极电切与影像系统，对流连续冲洗镜鞘，外鞘F27，内鞘F24，可视鞘芯，30°目镜，切割功率160W，电凝功率80W，生理盐水持续冲洗，压力为60cmH2O。连续硬膜外麻醉后取膀胱截石位，监视器下直视入镜，依次观察PCa浸润情况及输尿管开口和精阜的位置。对并发有膀胱结石患者，先通过内鞘用Wolf 8/9.8F输尿管镜和MarFlow气压弹道碎石器行腔内气压弹道碎石，并用Ellic冲洗器冲吸出结石。切割首先从6点位开始，后切左右侧叶、前叶，深度见环状纤维，以精阜前缘为界，不必过于强求彻底去除前列腺组织，使前列腺部尿道呈漏斗状即可。切毕对前列腺瘤组织广泛电灼，对膀胱颈三角区受累者亦尽可能切除加电灼。用Ellic吸出残血及碎组织后，彻底止血，置入F20或F22三腔导尿管持续冲洗,气囊放置膀胱颈部，稍加牵拉固定，术后3h解除牵引，术中取部分组织送病理检查，待病理报告回复后取平卧位，行双侧睾丸切除术。所有患者术后给予内分泌、放疗或免疫等辅助治疗。
2 结 果
16例均一次PKSP+TURP及双侧睾丸切除术成功，术中2例行尿道外口切开术方能进镜。术中冰冻病理报告均为PCa，手术时间30～90(46.3±18.7)min，术中出血量20～110(66.3±21.2)mL，未发生电切综合征和膀胱穿孔等并发症。术后留置导尿管4～10(5.6±1.7)d，全部患者随访3～20个月，1例再次行耻骨上膀胱造瘘术，15例排尿通畅，无尿失禁，1例术后尿道外口狭窄，经尿道扩张治愈，16例术后病理检查均证实为PCa：中分化腺癌(Gleason评分7分3例)，低分化腺癌(Gleason评分8～10分)13例。手术前后IPSS、QOL、RU、Qmax比较具有统计学意义(P<0.05，表1)。表1 PKSP+TURP手术前后观察指标比较
3 讨 论
由于PCa发病隐匿，较难早期诊断，一旦临床确诊，大多已属中晚期，失去了PCa根治性切除的机会。晚期PCa多伴有严重的BOO，过去常需行耻骨上膀胱造瘘转流尿液，术后患者生存质量降低，易患膀胱炎及结石。陈明等[1]报道双侧睾丸切除术联合内分泌药物治疗中晚期PCa所导致的BOO效果不佳，采用经尿道前列腺电切(TURP)联合双侧睾丸切除术效果良好，可作为中晚期PCa的姑息性治疗措施，以解除其下尿路梗阻。孔良[2]也有类似报道。1998年在英国获准正式生产的Gyrus公司等离子体双极电切系统，2000年试用于临床。经尿道前列腺等离子体双极电切术[3]PK+TURP是继TURP和经尿道前列腺汽化电切术(transurethral vaporization of the prostate, TUVP)后发展起来的第三代设备和技术。PK+TURP工作原理[2]：电切环的工作电极与自身附带的回路电极构成双极电路，通过生理盐水作为介质形成局部回路，在两电极间构成等离子球体，被称为“等离子”技术，当组织进入等离子球体内即可打断其组织内的有机分子键，产生汽化切割效应。PKSP+TURP[4]则是PK+TURP进一步发展的结果。PKSP+TURP的主要特点和优点：①切割时表面温度低，仅40～70℃，切割精确度高，热穿透较浅，创面凝固层厚度为0.5～1.0cm，术后创面凝固坏死脱落的程度减小，双极回路，无需负极板，能有效地防止闭孔神经反射，减少对前列腺包膜及包膜外勃起神经的损伤，有利于保护术后勃起功能；②操作方法与传统的TURP和TUVP相同，所不同的是PKSP+TURP同时兼具有TURP和TUVP双重效能，既有TURP的切割功能，保证切割速度，又有TUVP的止血作用，止血效果好，术中出血少，视野清楚，本组术中出血量20～110mL，术中、术后均无需输血；③使用生理盐水作为冲洗液，降低了机体电解质代谢紊乱的发生率，有效地防止经尿道电切综合征(transurethral resection syndrome, TURS)的发生，本组无1例TURS发生；④电切的过程中增加了蒸汽脉冲能量，在能量间断时产生冷却效果，使组织与器械不易黏连，手术过程中不用反复拔出电极清洗，缩短手术时间。PKSP+TURP的主要不足之处：27F外鞘部分患者须做尿道外口切开或尿道扩张后才能插入，对尿道有一定损伤。本组1例术后出现尿道外口狭窄，须行尿道外口扩张术。作者认为姑息性PKSP+TURP联合双侧睾丸切除术治疗中晚期PCa所致的BOO是一种安全有效的方法。虽然它不能完全去除原发病灶，但可减少原发灶内癌细胞和间质细胞的数量，从而减少各种生长因子的分泌，起到缓解残留癌细胞生长速度的作用，可提高患者的生存质量并延长生命，为继续其他治疗创造了条件。从理论上讲PKSP+TURP过程中，前列腺静脉及静脉窦开放，在灌注液压力作用下可能使PCa细胞进入血循环，从而形成远处转移。但Mansfield[5]认为PCa转移原因在于其具有转移特性的PCa细胞，TURP并不引起PCa的扩散。本组随访中未发现PKSP+TURP所引起的的血行转移。
PKSP+TURP联合双侧睾丸切除术治疗中晚期PCa效果满意。作者有以下几方面体会：①对于比较明确的中晚期PCa，有BOO症状，可以不用行前列腺穿刺活检，先行PKSP+TURP，术中快速冰冻病理，明确诊断后再行双侧睾丸切除术，减少手术次数；②中晚期PCa患者前列腺体积一般偏大，由于癌肿多发于腺体外周，常早期侵犯包膜，使解剖结构不清，手术不要求切除全部腺体，主要目的是建立一个宽敞的通道，即以解除梗阻为宗旨，不必过于强求完全和彻底去除前列腺组织，因为随着双侧睾丸切除和内分泌等治疗，残余的前列腺组织将会进行性缩小；③因为肿瘤的推移和积压，可使精阜的位置明显改变，术中在靠近前列腺尖部时，需注意肿瘤和精阜的关系，以及精阜可能存在的移位情况，不能按常规方法切净精阜两侧和内侧的腺体组织，以免损伤外括约肌，导致尿失禁；④切割创面要仔细止血，最好所有创面全部电凝一遍，窥镜下很难区别创面是正常组织还是癌性组织，术后应加强抗感染治疗，减少感染和继发出血，对体质虚弱者应尽量缩短麻醉和手术时间；⑤PKSP+TURP联合双侧睾丸切除术只作为中晚期PCa综合治疗的方法，术后仍需要服用氟他胺并结合放疗、同位素或免疫等辅助治疗，控制肿瘤生长，进一步改善患者尿路以及全身状况，提高患者生活质量。
综上所述，对16例中晚期PCa患者的临床治疗，作者认为PKSP+TURP联合双侧睾丸切除术能迅速、有效、安全的解除中晚期PCa所引起的BOO，从而获得良好的临床效果。
【参考文献】
[1]陈明，周志耀，郑世广，等. 经尿道姑息性手术治疗晚期前列腺癌42例报告 [J]. 中华泌尿外科杂志, 1999, 20(11):667669.
[2]孔良，叶敏，陈建华，等. 经尿道电气化术治疗晚期前列腺癌 [J]. 现代泌尿外科杂志, 2001, 6(1):3133.
[3]Botto H, Lebret T, Barre P, et al. Electrovaporization of the prostate with the Gyrus device [J]. Endourol, 2001, 15(3):314316.
[4]Patankar S, Jamkar A, Dobhada S, et al. Plasmakinetic superpulse transurethral resection versus conventional transurethral resection of prostate [J]. Endourol, 2006, 20(3):215219.
[5]Mansfield JT, Stephenson RA. Does transurethral resection of the prostate compromise the radical treatment of prostate cancer [J]? Semin Urol Oncol, 1996, 14(3):174177.
作者单位：解放军第187医院泌尿外科，海南海口 571159