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【摘要】 目的 探讨经尿道前列腺汽化电切术并发症原因及处理方法，以提高治疗效果。方法 回顾性总结1079例经尿道前列腺汽化电切术治疗前列腺增生症并发症的发生及处理方法。结果 本组死亡病例3例(0.2%)，电切综合征43例(1.7%)，包膜穿孔和冲洗液外渗19例(1.7%)，切破静脉窦而中止手术7例(0.6%)，术后出血32例(2.9%)，不完全性尿失禁14例(1.2%)，尿道狭窄27例(2.5%)，排尿不畅33例(3.1%)，尿路感染78例(7.3%)，逆行射精24例(2.2%)。结论 经尿道前列腺汽化电切有一定的并发症，精细操作、及时防治这些并发症有助于提高本手术水平。
【关键词】 前列腺增生症 经尿道前列腺汽化电切术 并发症
经尿道前列腺汽化电切术(transurethral vaporisation of prostate, TUVP)结合前列腺电切术(transurethral resection of the prostate, TURP)，是治疗前列腺增生症(benign prostate hyperpoasia, BPH)的成熟手术方法，安全性高，出血少，恢复快，痛苦少，疗效确切。作者总结了1079例经TUVP结合TURP治疗BPH患者所出现的并发症及处理措施，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 2002年1月～2007年6月共手术1079例，年龄51～86岁，平均67.4岁。其中小前列腺患者216例(20%)、急性尿潴留留置导尿患者465例(43%)；合并冠心病328例(30%)、高血压132例(12%)、慢性支气管炎肺气肿411例(38%)、糖尿病89例(8.2%)、肾功能不全67例(6.2%)、膀胱结石413例(38%)、膀胱癌47例(4.3%)、腹股沟疝154例(14%)。国际前列腺症状评分19～35分，平均25分，未留置尿管者作尿流率测定，平均最大尿流率为8mL/s，B超测定膀胱残余尿量，大部分患者在40～200mL之间，13例患者残余尿在400mL以上，约占1.3%。电切标本中发现前列腺癌3例。
1.2 手术方法 采用Wolf、Olympus及国产沈大汽化电切镜，冲洗液为5%葡萄糖，高度为50～60cm左右，汽化功率为200～220W，电切功率为120～160W。持续硬膜外麻醉截石位，置入汽化电切镜，首先检查膀胱内有无肿瘤、结石、憩室等合并症；注意输尿管口与突入膀胱的增生前列腺腺体的关系；特别要观察了解膀胱颈、增生前列腺尿道、精阜及外括约肌之间的重要解剖关系，然后按“I、V、U、O”的顺序，行增生前列腺的汽化电切，从5、6、7点处由膀胱颈到精阜以6点为轴修一通道，称之为“I” ；左右叶从膀胱颈开始向精阜方向作“V”形切除；所谓“U”即是掏切精阜两侧的增生前列腺的尖部组织，注意不要伤及精阜远端的环形外括约肌；手术完成后在精阜远端部位观察应成“O”形为佳。铲状汽化电极切除大面积增生腺体组织，且有汽化、切割、止血的综合优势，环状电极用于需修部位的修切，两者结合使手术更臻于完美。先作“I”字切除，便于突发“意外”中止手术，而不影响术后排尿，特别对高龄、高危患者有积极意义。有合并膀胱肿瘤、膀胱结石及较大膀胱憩室的患者，应先处理合并症，作膀胱造瘘后行增生前列腺的汽化电切，一般术前不造瘘。手术结束立即作被动排尿试验，以预测术后排尿通畅程度及外括约肌的功能。留置F22三腔导尿管，气囊注入生理盐水30mL左右，尿道外口部位结一纱布，利用尿道作自我牵引压迫止血。6h后解除，冲洗1～3d，5～7d拔管。
2 结 果
2.1 手术一般情况 本组手术时间30～135min，平均时间62min。切除前列腺组织平均25g，冲洗液量5000～40000mL，出血量200～800mL，输血者53例。
2.2 术后随访 术后5～7d拔管开始随访，并分别于1周、1月复查尿流率，最大尿流率13～25mL/s，平均18mL/s，症状评分6～12分，平均8分，P<0.05。术后1月定期扩尿道，预防尿道狭窄。3例术后3d，暴食后诱发心梗猝死(0.2%)。
2.3 常见并发症 电切综合症43例(1.7%)；包膜穿孔和冲洗液外渗19例(1.7%)；静脉窦开放出血而中止手术者7例(0.6%)，其中4例中转开放手术止血(0.3%)，3例尿管牵拉压迫后好转(0.2%)；不完全性尿失禁14例(1.2%)；尿道外口狭窄27例(2.5%)；术后排尿不畅33例(3%)；尿路感染78例(7.2%)；逆行射精24例(2.2%)。全部手术止血完全，无1例二次行手术止血。
3 讨 论
TURP是前列腺增生治疗的金标准，TUVP是在TURP的基础上逐渐开展起来的技术。有大量文献报道和临床实践证明，TUVP切割后组织有1～3mm的凝固层，在创面下形成一层屏障作用的脱水组织带，能防止灌注液吸收，并减少创面广泛渗血，从而维持机体内环境稳定[1],且手术视野清晰，汽化切割后创面平整。但在切除前列腺尖部腺体和精阜两侧腺体时存在热辐射，容易损伤尿道外括约肌，导致尿失禁的风险[2]。故宜先用铲状汽化电极切除增生前列腺腺体，最后再用电切环修切精阜两侧近尿道外括约肌处增生前列腺的尖部腺体，使其成“O”形敞开，保证术后排尿通畅。使用汽化切割出血少、创面平整、视野清楚，便于经尿道前列腺汽化电切技术的推广和使用。该手术常见并发症有：
3.1 电切综合征 是经尿道前列腺汽化电切术中最严重的并发症，常会危及生命。发生率为10%左右，死亡率为0.6%～1.6%[3]。本组发生率为3.9%。如若术中增生前列腺腺体大、创面亦大、手术时间长，造成冲洗液过量吸收，出现水中毒；或切穿前列腺包膜致使静脉窦开放、冲洗液外渗，应提高警惕，早发现、早预防、早治疗。
3.2 前列腺包膜穿孔冲洗液外渗 本组发生率1.7%。前列腺过大，术中动脉出血多，视野模糊，是切穿包膜造成灌洗液外渗膀胱周围及后腹膜间隙或腹腔内重要的原因之一。其原因作者分析一是后腹膜间隙的大量灌洗液通过腹膜渗入腹腔；二是由于切穿膀胱侧壁直接进入腹腔所致。应及时行耻骨后及腹腔引流，中止手术，留置尿管，为预防水中毒可能，采取脱水利尿，预防感染使用抗生素等措施，1～2d可自行吸收。
3.3 切破静脉窦而中止手术 本组发生率为0.6%，切穿包膜导致静脉窦开放出血，止血困难，出血量大[3]，严重时在较大的静脉窦开口部位灌洗液形成涡流，大量灌洗液通过静脉窦进入血液，造成电切综合征，拔出电切镜操作手柄内鞘，见膀胱内灌洗液由清变红，最后暗红全血从镜鞘内流出，滴在手背有温热感，静脉窦开放可能性较大，应及时止血，中止手术。本组中7例及时发现中止手术，留置尿管牵拉压迫后引流液清亮；其中4例因静脉窦开放较大，行开放手术，将气囊置于前列腺窝内，冲洗液清亮，继之因患者体位变动气囊脱出，再次出血，行双侧髂内动脉结扎术，出血停止。患者术中术后分别输血200～800mL，恢复良好。静脉窦开放所致的大量失血也是电切手术的严重并发症，及时中止转开放手术止血十分重要，适时结扎双侧髂内动脉使前列腺血流明显减少。
3.4 术后排尿不畅、尿道外口狭窄 本组发生率分别为2.5%、3.1%。排尿不畅可能原因是逼尿肌功能减退，精阜两侧腺体残留，尿道狭窄，炎症水肿等引起，必要时行尿动力学检查。尿道外口狭窄可能是电切镜过粗、留置尿管时间过长或尿道口炎症所致。作者体会，术后1个月常规扩张尿道，是预防尿道口、尿道狭窄的好办法，可使尿道狭窄造成排尿困难的患者明显降低。
3.5 不完全性尿失禁 可能是热辐射引起尿道外括约肌不完全性损伤，局部炎症水肿或腺体过大使尿道外括约肌麻痹等造成。抗感染，术后加强盆底肌训练，应用麻黄素、托特罗定、心得安[4]等药物，可在1～3月内恢复。
3.6 术后出血 可用去甲肾上腺素1支加20mL生理盐水，每500mL冲洗液加5mL稀释后的溶液持续冲洗，不影响血压和心率，止血效果好，对冲洗液较红的患者有很好的止血效果。
3.7 逆行射精 占本组有性生活老年男性患者的2.2%，与术中膀胱颈口切除和前列腺汽化温度过高内括约肌功能降低有关，术中尽量保留膀胱颈部内括约肌功能，术后使用麻黄素和丙咪嗪可治愈部分逆行射精患者[5]。但手术保留膀胱颈部环形纤维，有一定困难，需进一步探讨和观察。
3.8 死亡 本组死亡患者多与饱饮有关。为防止发生，术后嘱患者不易吃饱，同时给予极化液和扩冠药物以预防。
【参考文献】
[1]齐秋江. 经尿道前列腺汽化电切术治疗前列腺增生症105例 [J]. 安徽医学, 2005, 26(4):329330.
[2]巨育全，王鹏，汤正歧，等. 经尿道前列腺汽化电切术的常见并发症及其防治 [J]. 临床和实验医学杂志, 2006, 5(5):523524.
[3]蔡聪，洪汉业. 经尿道前列腺汽化电切术的并发症及其防治 [J]. 临床泌尿外科杂志, 2005, 20(8):622623.
[4]刘兆琼，鈡林坚. 经尿道前列腺汽化电切术电切综合征的防治 [J]. 实用临床医学, 2006, 7(6):8081.
[5]张良，叶敏，陈建华，等. 经尿道汽化切割治疗重度前列腺增生症 [J]. 中华泌尿外科杂志, 2005, 20(4):168169.(编辑 何宏灵)
作者单位：1. 西安市航天总医院泌尿外科，陕西西安 710100；2. 榆林市第二人民医院泌尿外科，陕西榆林 719000；3. 西安交通大学第二附属医院泌尿外科，陕西西安 710004