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【摘要】 目的 探讨骨盆骨折并后尿道损伤致阴茎勃起功能障碍(ED)的类型、发病机制和治疗方法。方法 通过病史、查体、实验室检查，国际勃起功能指数，NPT、罂粟碱试验、阴茎Doppler声、动态阴茎海绵体造影、球海绵体肌反射和尿动力学检查等方法，对骨盆骨折并后尿道损伤引起的阴茎勃起功能障碍28例患者进行诊断、分类，对不同类型的ED患者进行相应治疗。结果 ED 28例，其中神经血管性ED 22例，血管性ED 6例。22例神经血管性ED化学假体治疗，22例注药后阴茎勃起完成性交。其中5例治疗半年后阴茎勃起功能逐渐恢复；17例未能坚持治疗，12例改服万艾克，5例服药后完成性交。4例血管性ED行腹壁下动脉与阴茎背深静脉吻合术，术后能完成性交。结论 ED是骨盆骨折并后尿道损伤的常见并发症。神经血管损伤是ED的主要原因，化学假体和口服万艾克有一定疗效。血管性ED手术治疗有一定疗效。
【关键词】 骨盆骨折 后尿道损伤 阴茎勃起功能障碍 诊断 治疗
Clinical analysis of 28 cases of erectile dysfunction caused by the posterior urethral injury complicated with pelvic fracture
Min Ligui, Mahe Suti, Pu Chunlin
(Department of Urology and Andropathy, the Peoples Hospital of Xinjiang Autonomous Region, Urumuqi 830001, China)ABSTRACT: Objective To evaluate the type, pathogenesis and therapy of erectile dysfunction (ED) caused by the posterior urethral injury complicated with pelvic fracture. Methods In 28 patients of ED caused by the posterior urethral injury complicated with pelvic fracture, diagnosis and classification were carried out by means of detail history, physical examination, laboratory examination, international index of erectile function, night penile test, papaverine test, penis Doppler ultersound, dynamicavernorography, bulbocavernosus reflex and urodynamics test. According to the type of ED, different means were used. Results In 28 cases of ED there were 22 nervevascular ED, and 6 vascular ED. 22 cases with nervevascular ED achieved sexual intercourse after injection. Half a year after the commence of treatment, 5 cases recovered gradually, 17 gave up treatment, 12 switched to oral viagra, and 5 achieved sexual intercourse after medicine therapy. 4 cases with vascular ED received operation of anastomosis between inferior epigastric artery and deep dorsal penile vein, and achieved sexual intercourse after operation. Conclusion ED is a common complication of posterior urethral injury complicated with pelvic fracture. The injury of the nerve and blood vessels is the main cause of erectile dysfunction. Penis chemical prosthesis and oral viagra have a certain therapeutic effect. Surgery has certain effects in the treatment of the vascular ED.
KEY WORDS: pelvic fracture; posterior urethral injury; erectile dysfunction
1983年1月～2005年1月，我院共收治62例骨盆骨折后尿道损伤并狭窄的患者，50例出现性功能障碍，其中28例阴茎勃起功能障碍(ED)。现总结报告如下。
1 资料与方法
62例患者因外伤性骨盆骨折造成后尿道断裂，60例后尿道完全断裂，2例不全断裂。56例后尿道完全断裂急诊膀胱造瘘，3个月后行尿道吻合术。6例急诊尿道会师术，4例术后排尿困难。60例经膀胱尿道造影加尿道逆行造影确定后尿道狭窄的部位、厚度。其中膜部狭窄48例，前列腺部尿道狭窄12例(其中1例合并尿道直肠瘘、1例合并尿道会阴瘘)。狭窄长度1～3cm。62例骨盆骨折中耻骨联合分离32例，单侧耻骨骨折22例，双侧耻骨骨折10例，耻骨骨折伴坐骨骨折18例，未记录骨折类型12例。10例患者采用腹会阴联合切口行尿道端端吻合术，46例患者行拖入法尿道吻合术，4例直视下经尿道冷刀切开加电切术。术后随访2～23年，排尿正常或基本正常54例，最大尿流率(Qmax)16～24mL/s，剩余尿量20～80mL。6例定期尿道扩张0.5～1年。32例伴有尿频、尿急、尿痛、腰酸痛等症状，前列腺液(EPS)常规WBC+～/HP。术后性功能正常12例(19.3%)。性功能障碍50例，性欲减退22例，其中伴早泄18例，射精痛6例，不射精2例，ED 28例。
28例ED患者通过：①询问病史；②查体；③实验检查：血常规、肝肾功、血糖及T、FSH、LH、PRL；④勃起功能障碍国际指数5(IIEF5)评分(患者对受伤及最近6个月内的勃起功能进行自我评定，总分<7分为重度，8～11为中度，12～21为轻度，22分以上正常)；⑤夜间阴茎勃起(NPT)监测(诊断标准以超过15min为1次有效勃起，阴茎体积改变>200%为正常)；⑥罂粟碱、酚妥拉明或前列腺素E1(PGE1)药物勃起试验；⑦阴茎Doppler超声(POUD)，即在患者阴茎根部注射罂粟碱20mg和酚妥拉明1mg，在阴茎勃起后测量阴茎动脉血流收缩期峰速(PSV)，舒张末期流速(EDV)，阻力指数(RI)。注药后PSV≥25cm/s(<25cm/s提示阴茎海绵体供血不足)，RI≥0.8，静脉EDV≤5cm/s(>5cm/s提示背深静脉关闭机制受损)为正常值，注药后阴茎勃起角度>90度为正常值；⑧动态阴茎海绵体造影：先用罂粟碱20mg加酚妥粒明1mg，注入阴茎根部阴茎海绵体内诱导勃起，然后将20mg碘必乐注入海绵体内造影；⑨球海绵体肌反射(BCR)；⑩尿动力学检查(可间接评估自主神经功能)。对上述相关数据采用SAS 6.12软件进行统计学处理。
2 结 果
IIEF5评分结果显示，28例患者术前与术后半年左右的自我评分有显著差异(18.23±5.2 vs. 4.15±5.32，t=11.672，P=0.0001)。NPT监测28例无有效勃起。PPUD监测12例，其中6例PSV<25cm/s，RI<0.8，2例EDV>5cm/s，阴茎勃起角度<90度。罂粟碱、酚妥拉明试验28例，其中20例阴茎勃起时间>10min，勃起角度>90度。动态阴茎海绵体造影8例，其中阴茎脚漏1例，阴茎背深静脉漏1例，混合性静脉漏2例。2例阴部内动脉造影示阴茎供血不足。BCR检查有20例球海绵体肌多相电位增加。尿动力学检查4例，逼尿肌无抑制收缩2例。经过上述检查确诊为神经血管性ED 22例，血管性ED 6例，其中阴茎静脉漏ED 4例，阴茎动脉供血不足ED 2例。
2000年前，对22例神经血管性ED行化学假体治疗，22例注药后阴茎勃起完成性交，其中5例治疗半年后阴茎勃起功能逐渐恢复。4例血管性ED患者行腹壁下动脉与阴茎背深静脉吻合术，术后阴茎勃起完成性交。但2年后因新的静脉漏形成、吻合口纤维化等原因逐渐丧失勃起功能。2000后万艾克治疗12例，其中5例服药后完成性交，有效率41.7%。
3 讨 论
性功能障碍是骨盆骨折后尿道损伤的常见并发症。常见临床表现为性欲减退、早泄、射精痛、不射精和ED，其中ED是最重要的并发症，其发生率为54%～62%[1]，本组为45.15%。外伤性尿道狭窄的患者，因术前术后长期留置尿管，必然造成尿道和前列腺的感染，这也是引起早泄等性功能障碍的原因，因此应同时治疗慢性前列腺炎(CP)。阴茎勃起过程是一系列神经血管的活动，勃起的程度取决动脉流入血和静脉流出血之间的平衡。海绵体动脉是阴茎勃起的主要供血动脉，它起源于阴部内动脉。阴部内动脉从髂内动脉分出后穿过尿生殖膈发出会阴后支成为海绵体动脉。海绵体动脉从两侧阴茎脚汇合处进入阴茎海绵体，此处在耻骨或坐骨支骨折时易损伤海绵体动脉，造成血管性ED。本组2例阴部内动脉造影示阴茎供血不足。支配阴茎的神经是海绵体神经，该神经在前列腺尖部后侧方相当于5、7点处，在膜部尿道3、9点处，在阴茎根部进入阴茎。骨盆骨折的剪力作用造成前列腺膜部尿道断裂损伤海绵体神经引起神经性ED。此外，骨盆骨折会阴损伤后，外力对阴茎海绵体的挤压、剪切的海绵体静脉关闭不全，造成静脉漏性ED。本组有6例患者PSV<25cm/s，提示阴茎静脉关闭不全，8例患者动态阴茎海绵体造影，其中阴茎脚静脉漏1例，阴茎背深静脉漏1例，混合性静脉漏2例。本组神经血管性ED 22例(78.9%)，单纯血管性ED 6例(22.1%)。后尿道损伤行急诊会师术、吻合术或后尿道成形术均可能损伤膜部尿道后外侧的神经、血管，造成医源性ED。因此手术时尽量避免经腹行膜部尿道分离解剖，尽可能利用膀胱造瘘口将尿道探子经尿道内口插入狭窄段尿道作指引行会阴部手术。经会阴部手术切除尿道狭窄段时，避免在尿道背侧(直肠前区域)做过多的分离切除，尽量在中线腹侧分离切除，这样可保护尿道膜部和前列腺尖部后外侧的神经血管束。目前认为急诊尿道成形术会加重支配阴茎勃起的血管神经损伤，使ED加重，故主张先行膀胱造瘘或尿道会师术，后做尿道吻合术或尿道内切开术。本组50例均先做膀胱造瘘，3个月后再行尿道吻合术。尿道端端吻合、拖入尿道吻合和尿道内切开术三种术式中，尿道内切开发生医源性ED的机率最低，而尿道端端吻合易造成医源性ED。
后尿道损伤的程度与ED的发生关系更密切。骨盆的粉碎性骨折致后尿道的严重损伤发生ED的机率很高。本组12例粉碎性骨折的患者均发生ED。
详细检查记录患者伤前、伤后和术后阴茎勃起功能状况十分重要，可深入了解ED发生原因，伤后或术后ED的转归为后尿道损伤造成的ED提供最佳防治措施。
一般认为神经、血管同时损伤，ED难以恢复，严重神经损伤是不可逆的，人工假体是最佳治疗方案。血管损伤性ED，如果侧枝循环建立良好，部分患者性功能可恢复。文献报告骨盆骨折并后尿道损伤26例中ED 11例(42%)，19个月后6例性功能恢复，其中1例生育[2]。本组22例行化学假体治疗，22例注药后能完成性交，其中5例6个月后恢复性功能。王国政等[3]对3例骨盆骨折合并后尿道损伤的血管性ED患者行双腹壁下动脉及双侧阴茎背动脉吻合术，其中2例恢复性功能。本组4例静脉漏性ED患者行腹壁下动脉与阴茎背深静脉吻合术，术后2年内能性交。文献报道[4]西地那非对非器质性和器质性ED均有效。2000年后万艾克治疗12例，其中5例服药后完成性交，有效率41.7%。
【参考文献】
[1]高维忠，许纯孝，徐英民，等. 骨盆骨折并后尿道损伤后阴茎勃起功能障碍的病因学研究 [J]. 中华泌尿外科杂志, 2000, 21(6):378379.
[2]李宝炽. 后尿道损伤与阳萎 [J]. 临床泌尿外科杂志, 1992, 7(4):231232.
[3]王国政，秦文波，刘涌山，等. 外伤血管性阳萎的显微外科治疗 [J]. 中华泌尿外科杂志, 1987, 8(1):6940.
[4]郭应禄. 阴茎勃起功能障碍 [M]. 北京：北京医科大学出版社, 1999:9293.
作者单位：新疆自治区人民医院泌尿男科，新疆乌鲁木齐 830001