体外重建受损或畸形肾血管在肾脏移植中的应用

【摘要】  　　目的 探讨体外修复重建受损或畸形供肾血管对肾脏移植临床效果的影响。方法 对11例供肾有血管损伤或畸形的肾移植资料进行回顾性分析，并以同期进行的20例正常供肾肾移植病例作为对照组。体外血管重建的方法包括动脉端端吻合(3例)、端侧吻合(3例)、侧侧共干吻合(2例)、利用供体或受体髂动脉及其分支合并及延长供肾动脉(3例)。结果 术后平均随访2年，两组患者均存活；血管重建组2例而对照组3例患者术后新出现高血压或高血压加重(P=0.595)，但未发现移植肾动脉狭窄；血管重建组和对照组术后肾功能延迟恢复发生率为27.3%和20%(P=0.484)，急性排斥反应发生率分别为9.1%和10.0%(P=0.719)；术后1年两组内有移植肾患者的血肌酐水平分别为(110±21)和(107±23)μmol/L(P=0.664)，两组间差异无显著性。结论 选择合适方法进行体外修复重建供肾受损或畸形的血管，不会影响肾移植的效果，并可以大大提高供体器官的利用率。

【关键词】  肾移植 血管畸形 外科手术

　　Ex situ reconstruction of damaged or malformed renal blood vessels before kidney transplantation

　　Wu Jianchen, Guan Delin, Zhang Zhihong, Huang Zhen, Zhao Yong, Qian Yusong, Li Shengwen

　　 (Center of Urology, First Hospital of Tsinghua University, Beijing 100016, China)ABSTRACT: Objective  To study the techniques and outcomes of ex situ reconstruction of damaged or malformed renal blood vessels before kidney transplantation. Methods  11 patients treated with transplantation of allogenetic kidneys with damaged or malformed blood vessels from April 2004 to April 2007 were retrospectively reviewed. 20 patients transplanted with normal kidney during the same period were selected as control group. Bench surgery with microsurgical techniques was employed for the repair of the vessels, which included 3 cases of end to end anastomosis of arteries, 3 cases of end to side anastomosis of arteries, 2 cases of side to side conjoined anastomosis of arteries, and 3 cases of renal artery lengthening with an interposition of donor or recipient iliac artery. The renal vein was anastomosed to the external iliac vein and the renal artery to the internal iliac artery. The ureter was implanted using an extravesical technique. Triple immunosupression was used. Results  Average followup was 2 years. There were no death occurred in both groups. No arterial stenosis occurred during the followup. The incidence of delayed graft function was 27.3% and 20% respectively (P=0.484). The incidence of acute rejection was 9.1% and 10.0% in vascular reconstruction group and control group respectively (P=0.719). Mean serum creatinine at 1 year was (110±21) and (107±23)μmol/L, and the difference was not significant between the 2 groups (P=0.664). Conclusion  Donor kidneys with damaged or malformed vascular can be used for transplantation after bench reconstruction, and it will not influence the outcome of kidney transplantation. Different techniques can be used according to the vascular condition.

　　KEY WORDS: kidney transplantation; vascular malformations; surgery

　　 供肾的短缺严重限制了肾脏移植的广泛开展，也迫使移植医生将部分伴有血管损伤或血管畸形的边缘肾脏应用于临床。为了解边缘肾脏对肾脏移植效果的影响，作者对清华大学第一附属医院进行的11例供肾伴有血管损伤或畸形的肾移植资料进行总结分析。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  回顾性分析本院自2004年4月～2007年4月进行的11例供肾伴有血管损伤或血管畸形的肾移植资料，并以同期进行的20例正常供肾肾移植病例作为对照。血管重建组男女比例为7∶4，对照组为7∶3；血管重建组年龄为28～59岁，平均38.5岁；对照组年龄为16～69岁，平均42.0岁，两组间差异无显著性。两组均为尸体供肾，移植前受体群体反应性抗体(PRA)均为阴性，淋巴细胞毒交叉配合试验<10%。血管重建组11例患者中，8例为取肾过程损伤血管，其中3例为完全性离断损伤，5例为部分性离断损伤；3例为供肾动脉畸形，其中2例具有副肾动脉，另1例肾动脉为3支畸形，均无法直接进行血管吻合。

　　1.2  治疗方法  体外血管重建于0～4℃冰浴中进行。方法包括：肾动脉离断但主干较长的，将肾动脉远段近段端端吻合(3例)；肾动脉分支部分离断而残余动脉主干较长的，将该分支与肾动脉干端侧吻合(3例)；肾动脉各分支较细无法单独吻合的、将动脉分支侧侧共干吻合成单支(2例)；肾动脉残余段过短的，利用供体或受者髂内动脉及其分支合并及延长肾动脉分支(3例)。肾脏移植手术方法按常规进行：肾静脉与髂外静脉行端侧吻合，肾动脉与髂内动脉行端端吻合，输尿管与膀胱行黏膜下抗返流吻合。术后应用甲基强的松龙及他克莫司、吗替麦考酚酯、强的松三联抗排斥治疗。

　　1.3  统计学方法  统计指标包括：手术并发症(包括术后出血、移植肾栓塞、移植肾漏尿、输尿管狭窄等)、新出现高血压(或高血压加重)、肾动脉狭窄、移植肾肾功能延迟恢复、急性排斥反应的发生率以及术后1年血肌酐水平。计数资料采用Fisher确切概率法检验，计量资料采用t检验，以上假设检验显著性水准均取α=0.05。

　　2  结    果

　　术后随访1～3.5年，平均2年。两组患者均存活，两组患者的肾移植术后情况见表1。其中血管重建组1例患者于术后第一天因手术切口渗血而再次接受手术探查，但术中未发现吻合口漏血，考虑出血原因为患者血小板水平偏低(45×109/L)引起的手术创面渗血，予手术创面压迫止血后好转，目前患者手术后1年2个月，血肌酐水平在正常范围。血管重建组1例患者于手术后1月出院后因外伤引起肾脏破裂而切除肾脏，但移植肾破裂前患者尿量及肾脏功能均正常，而对照组有1例患者因排斥反应引起移植肾功能丧失，经甲基强的松龙及抗胸腺细胞球蛋白治疗无效。两组患者间手术后并发症、移植肾肾功延迟恢复、排斥反应的发生率以及手术后1年的平均血肌酐水平差异无显著性。 表1  血管重建组与对照组肾移植术后情况比较术后情况血管重建组

　　3  讨    论

　　肾脏移植是目前治疗终末期尿毒症最理想的方法，但供体的严重短缺限制了其在临床的广泛开展，也迫使临床医生将部分老年供肾、体形瘦小者供肾等肾单位减少的肾脏用于肾脏移植[1]。而肾动脉多支、畸形以及供肾血管损伤等情况使得正常供肾更加减少，对于应用这些边缘肾进行移植的临床效果尚无统一意见。本研究结果显示，通过血管外科技术对受损或畸形的肾脏血管进行修复后再进行肾脏移植，并没有增加外科并发症，其肾脏功能与正常供肾相似。

　　3.1  受损或畸形肾脏血管的修复方法  对于供肾动脉短缺或受损问题，除本文中提到的肾脏动脉端端直接吻合、端侧吻合、侧侧共干吻合成单支、利用供体或受者髂内动脉及其分支合并及延长肾动脉等方法外，有文献报道应用腹壁下动脉与直接进入肾脏上下极的副肾动脉吻合，以解决副肾动脉的血供来源，也取得了良好效果[23]。对于供肾静脉短缺或受损问题，Mikhalski等[4]在活体供肾肾脏移植中，应用睾丸静脉或卵巢静脉延长过短的左侧肾静脉，Molmenti[5]通过充分游离受者髂外静脉并将其向外侧牵拉至髂外动脉外侧，以减少肾静脉吻合所需长度，从而解决右侧供肾静脉过短问题，均取得了良好效果。此外，Kamel等[6]报道了应用聚四氟乙烯(polytetrafluroethylene, PTFE)人工合成的血管延长短缺的肾动脉和肾静脉的短期效果良好，但由于病例数仅为3例，其临床效果仍需进一步研究。

　　3.2  应用伴有受损或畸形血管的供肾进行肾脏移植的临床效果  关于临床应用伴有受损或畸形血管的供肾进行肾脏移植与应用正常供肾进行肾脏移植的效果有无差别。Mazzucchi等[7]比较了应用单支动脉的供肾与应用多支动脉的供肾进行肾脏移植的效果，结果两组患者术后血管性并发症、外科并发症及短期疗效均相似，但应用多支动脉肾脏术后淋巴囊肿的发生率较高。AliElDein等[8]通过对1200例活体供者肾移植资料进行分析，并比较了单支动脉组与多支动脉组的效果，结果两组术后并发症的发生率、排斥反应的发生率及人肾存活率等均无显著差异，但多支动脉组受者术后1年血肌酐水平显著高于单支动脉受者，而术后5年两组间无显著性差异。他们进一步根据手术方式的不同对多支动脉组进行亚层分析，一组分别将多支肾动脉的分支与受体动脉单独吻合，另一组在体外将多支动脉合并后再与体内动脉进行血管吻合，结果两组的临床效果相似。Berardinelli等[9]也比较了单支肾动脉正常血管吻合、多支肾动脉与受体血管分别吻合、多支肾动脉先行体外合并后再进行血管吻合的效果，随访3年的肾脏存活率分别为87%、85%、100%，该结果显示将多支肾动脉分别进行直接吻合或体外重建后再进行血管吻合并不影响肾脏移植的临床效果，这也扩大了肾脏移植的供体选择范围。

　　3.3  应用伴有受损或畸形血管的供肾进行肾脏移植的手术并发症  虽然对受损或多支肾动脉进行修复重建时延长了肾脏的缺血时间、增加了吻合口数目，但本研究结果显示这并未增加肾功能延迟恢复、排斥反应以及血管吻合口狭窄的发生率。而Chin等[10]通过对104例伴有肾动脉受损或多支畸形的肾脏移植病例进行总结，发现3例患者术后移植肾血栓形成，其中2例为静脉性、1例为动脉性，进一步分析发现这3例患者术中进行血管吻合时均遇到技术性困难，这可能是导致血栓发生的原因。本组血管重建组1例患者出现移植肾破裂，考虑由于外伤引起，另1例患者手术后出现切口创面渗血，经压迫止血后好转，考虑由于血小板低、凝血差引起，两者均与血管吻合因素无关。

　　总之，根据具体情况选择合适的方法进行体外修复重建受损或畸形的供肾血管，并不影响肾脏移植的临床效果，还可以大大提高供体器官的利用率。

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[4]Mikhalski D, Hoang AD, Bollens R, et al. Gonadal vein reconstruction for extension of the renal vein in living renal transplantation: two case reports [J]. Transplant Proc, 2007, 39(8):26812684.

[5]Molmenti EP, Varkarakis IM, Pinto P, et al. Renal transplantation with iliac vein transposition [J]. Transplant Proc, 2004, 36(9):26432645.

[6]Kamel MH, Thomas AA, Mohan P, et al. Renal vessel reconstruction in kidney transplantation using a polytetrafluoroethylene (PTFE) vascular graft [J]. Nephrol Dial Transplant, 2007, 22(4):10301032.

[7]Mazzucchi E, Souza AA, Nahas WC, et al. Surgical complications after renal transplantation in grafts with multiple arteries [J]. Int Braz J Urol, 2005, 31(2):125130.

[8]AliElDein B, Osman Y, Shokeir AA, et al. Multiple arteries in live donor renal transplantation: surgical aspects and outcomes [J]. J Urol, 2003, 169(6):20132017.

[9]Berardinelli L. Best results in living donor transplantation using an aggressive policy in microsurgical bench reconstruction of nonoptimal arterial supply [J]. Transplant Proc, 2006, 38(4):991993.

[10]Chin JL, Yip SK, McFarlane N. Clinical impact of adjunctive donor microvascular reconstruction on renal transplantation [J]. Can J Urol, 2003, 10(2):18031808.(编辑 何宏灵)

作者单位：清华大学第一附属医院泌尿外科，北京 100016