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【摘要】 目的 评价经尿道等离子双极电切术(PKRP)治疗良性前列腺增生的安全性和近期疗效。方法 采用PKRP治疗良性前列腺增生(BPH)患者220例，观察平均手术时间、术中出血量、术后持续膀胱冲洗时间、留置尿管时间、住院时间、手术并发症，记录术前及术后6个月、12个月随访国际前列腺症状评分(IPSS)、生活质量评分(QOL)、最大尿流率(Qmax)、剩余尿量(PVR)等指标并进行统计学分析。结果 PKRP平均手术时间(47.7±23.3)min，术中出血量(56.4±39.6)mL，持续膀胱冲洗时间(3.8±0.8)d，留置尿管时间(5.0±2.1)d，住院时间(6.2±2.4)d，术后随访6个月、12个月IPSS、QOL、Qmax、PRV与术前比较差异均有统计学意义(P<0.05)，术后手术近期疗效满意，无严重并发症。结论 PKRP治疗BPH具有术中出血少、视野清晰、术后恢复快、并发症少及易于掌握的优点，有可能成为替代传统TURP的新术式。
【关键词】 良性前列腺增生 经尿道等离子双极电切术
Therapeutic evaluation of transurethral resection of the prostate with plasmakinetic energy for the treatment of benign prostatic hyperplasia
Tan Panfeng, Chen Jianjun, Li Chao, Gao Long, Yang Bo, Hui Qiang
(Department of Urology, Shannxi Zhenghe Hospital, Xian 710054, China)ABSTRACT: Objective To evaluate the safety and shortterm efficacy of transurethral resection of the prostate with plasmakinetic energy (PKRP) for the treatment of benign prostatic hyperplasia (BPH). Methods 220 cases of large volume BPH were treated with PKRP. The mean operative time, blood loss, the mean bladder irrigating time, catheration time, hospital stay and operative complications were observed. The indices such as IPSS, QOL, Qmax and PVR were recorded and statistically analyzed peroperatively, and at 6 and 12 months postoperatively. Results The mean operative time was (47.7±23.3)min, the blood loss (56.4±39.6)mL, mean bladder irrigating time (3.8±0.8) days, the catheration time (5.0±2.1) days, and the hospital stay (6.2±2.4) days. At 6 and 12 months postoperatively, IPSS, QOL, Qmax and PRV were significantly different compared with those preoperatively (P<0.05). There were few complications and great patients satisfaction with the shortterm postoperative results. Conclusion The advantages of PKRP include less bleeding, clear field of view during operation, quick recovery after operation and it is easy to learn. PKRP may be an alternative to TURP.
KEY WORDS: benign prostatic hyperplasia; plasmakinetic energy transurethral resection of prostate
经尿道前列腺电切术(transurethral resection of the prostate, TURP)因创伤小、术后恢复快等优点被认为是良性前列腺增生(BPH)外科手术治疗的金标准，但其主要临床问题是发生需输血治疗的术中出血以及经尿道电切综合征的危险性较高[1]，因而人们一直在寻找更为安全有效的替代方法。经尿道等离子双极电切系统(transurethral resection of the prostate with plasmakinetic energy, PKRP)以其优越的性能，较低的价格在临床迅速推广应用。2005年2月～2007年3月我院行PKRP治疗BPH患者220例，效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组患者220例，年龄(70.7±7.3)岁，病程(7.4±5.6)年，前列腺重量(43.9±11.1)g，术前均有尿频、夜尿增多、进行性排尿困难等症状，均经直肠指诊(DRE)、血清前列腺特异抗原(PSA)、经直肠超声检查(TRUS)、国际前列腺症状评分(IPSS)、生活质量评分(QOL)、尿动力学检查及术后病理确诊为BPH。其中有尿潴留史28例，术前留置尿管8例，尿管留置时间最短4d，最长3周，反复血尿7例，耻骨上膀胱造瘘5例，合并冠心病6例，原发性高血压21例，脑血栓后遗症5例，慢性支气管炎、肺气肿12例，膀胱结石14例。对有并发症的患者均进行必要的检查治疗后再行手术。
1.2 手术方法 常规连续硬脊膜外麻醉成功后，取截石位。发现有尿道狭窄时行尿道扩张，经尿道置入电切镜后首先观察膀胱各壁、双输尿管口，再退镜至膀胱颈部了解前列腺大小、形态、主要增生部位、精阜位置及尿道括约肌情况，确定精阜至膀胱颈部的距离。并发膀胱结石者11例，用大力碎石钳夹碎取出后再行前列腺手术，3例较大结石先行前列腺手术，后行耻骨上膀胱小切口切开取石术。
采用英国Gyrus Medical有限公司经尿道等离子双极电切系统30度镜、27F外鞘，360度旋转，连续冲洗经尿道等离子双极电切镜，冲洗液为生理盐水。等离子双极电切环的形状与传统电切环相同，采用与传统TURP完全相同的手术方式。若中叶增生明显，则先将中叶切除，后切除两侧叶、前叶及前列腺尖部组织；若两侧叶增生为主者，先行6点处切割一较宽大之沟槽，深达被膜，再于12点处切除一沟槽，然后自7点处逆时针循序切除前列腺左侧叶，同样方法切除右侧前列腺组织。最后修整前列腺尖部及整个创面，切除一较宽大、光滑之腔隙，显露出纤维交错之白色环状前列腺外科包膜，切割完毕后Ellic冲洗器抽吸切下的前列腺组织送病检。
1.3 观察指标 分别记录手术时间、术中出血量、术后持续膀胱冲洗时间、留置尿管时间、住院时间及近期并发症的发生率，术后6、12个月复查国际前列腺症状评分(IPSS)、生活质量评分(QOL)、最大尿流率(Qmax)和残余尿量(PRV)。
1.4 统计学分析 计量数据以(±s)表示，采用配对t检验，采用SPSS13.0统计软件。
2 结 果
本组无死亡病例，平均手术时间(47.7±23.3)min(20～170min)，术中出血量(56.4±39.6)mL(30～170mL)，持续膀胱冲洗时间(3.8±0.8)d(3～5d)，留置尿管时间(5.0±2.1)d(3～10d)，住院时间(6.2±2.4)d(4～12d)，术中无1例发生输血、电切综合征及闭孔神经反射。术后1周～2月继发出血5例，均经抗炎止血治疗或留置尿管压迫创面痊愈。尿道狭窄6例行尿道扩张后痊愈，5例有逆行射精，半年内逐渐消失。术后随访6、12个月各项指标与术前比较差异均有统计学意义(P<0.05，表1)，且无真性尿失禁、新发勃起功能障碍、再手术发生。
3 讨 论
继1925年经尿道前列腺电切术(TURP)、1994年汽化电切术(TUVP)之后，2000年英国GYRUS表1 BPH患者治疗前后各项临床参数的变化公司推出了第3代等离子体切割系统(PK)并获得美国和欧洲药监局认证。它包括等离子体能量控制器、全套内镜操作系统、等离子体电极、窥镜摄像系统、冷光源等组成部分，其操作方式与TURP手术相同 [2] ，不同的是等离子双极电切环的工作电极与自身附带的回路电极均位于电切环内构成双极电极，高射频电能通过生理盐水直接构成精简的局部控制回路，当活动电极与组织充分接触，围绕活动电极形成一个汽化层或者称之为等离子体。这一等离子体区由高能粒子构成。当组织进入此等离子体时，这些高能的粒子导致生物分子解离，产生低分子量的气体，组织细胞就这样被分解汽化。其特点是靶组织表面温度低(40～70℃)，聚焦高，作用局限，切割准确，热穿透较浅，对周围组织损伤轻微，不易损伤勃起神经，不出现闭孔肌反射，减少尿道膀胱刺激征，并可提供高质量的病理标本。另外必须通过双极的方式在导电液体中产生效应，用等渗的生理盐水作为导电液体，从根本上避免了水中毒的发生[3]。所以该治疗不存在时间限制，同样适用于切割较大的前列腺，并且由于对机体内环境干扰小，明显降低了对患者术前体质和一般情况的要求。
等离子双极电切系统在等离子电极与组织接触时先由一直流回路进行检测，如为前列腺增生组织就开始工作进行切割，如为前列腺包膜则即使人为发出指令也不会发出能量，从而自动保护前列腺包膜。这一特点也提高了手术的安全性，这主要是增生的前列腺组织与前列腺包膜的电阻抗不同有关。但其包膜的切割效率低是相对的，仍有切穿的危险性。运用中我们体会到开始靠近腺体时可快速切割，靠近包膜时减慢切割速度并适当增加切割力度可切净腺体又防止切穿包膜，对纤维型增生的腺体和膀胱颈的硬化瘢痕常需要增加切割的电能量，对小块组织的切割常需增加切割环与组织的接触面来提高切割效率。此外该自动保护功能对于尿道黏膜不起作用，对肌层保护弱初学者使用中需注意。
传统单极TURP切割创面凝固层的厚度为0.1～0.3mm，切除的同时止血效果差，冲洗液吸收较多；电汽化为2～3mm、激光为3～4mm，止血效果好，但过厚凝固层的坏死脱落增加了术后感染的危险性，延长了术后尿道刺激症状的恢复时间[4]。等离子双极电切系统创面凝固层的厚度适中为0.5～1.0mm，切割的同时止血效果好，手术视野清晰，有利于提高切除速度，降低手术风险，同时术后凝固层坏死脱落的程度减少，组织炎症反应轻，有效地减少了患者术后恢复时间[5]。
本组研究结果表明，术后6个月、12个月患者IPSS、QOL、Qmax、PRV均较术前显著改善(P<0.05)，PKPR术中无1例需输血及发生电切综合征，术后平均持续膀胱冲洗时间、留置尿管时间、住院时间及手术并发症均较以前TURP明显减少。
总之，双极等离子电切系统是一种安全有效的电切系统，其操作方式与传统TURP手术相似，但它具有止血效果好、使用生理盐水冲洗、无须负极板、水中毒及前列腺切穿发生率低、术后恢复快等优点。因此其手术安全性大大提高，随着等离子设备的不断改进，有可能成为替代传统TURP手术的新术式。但是因为缺乏大样本，还需要经过长时间的回顾性研究和前瞻性双盲对比研究才能最后得出结论。
【参考文献】
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[3]王怀鹏，王行环，陈浩阳，等. 经尿道等离子双极电切治疗良性前列腺增生600例报告[J]. 现代泌尿外科杂志，2005, 10(1):2224.
[4]Donovan JI, Peters TJ, Neal DE, et al. A randomized trial comparing transurethral resection of the prostate laser therapy and conservative treatment of men with symptoms associated with benign prostatic enargement:the clasp study [J]. J Urol, 2000, 164(1):6570.
[5]Eaton AC, Francis RN. The provision of transurethral prostatectomg on a daycase basis using bipolar plasma kinetic technology [J]. BJU int, 2002, 89(6):534537.
作者单位：陕西正和医院泌尿外科，陕西西安 710054