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摘要：为探讨活血化瘀法在小儿各类血尿中的应用，从祖国传统医学和现代医学对血尿的病因病机进行了综述，从而得出瘀血贯穿于血尿的始终，并列举了在儿童常见病如单纯性血尿、急性肾炎恢复期血尿、IgA肾病血尿、过敏性紫癜性肾炎血尿、肾病综合征血尿中活血化瘀法的临床应用。在整体辨证的基础上根据瘀血内阻的不同程度，采用活血化瘀法及时纠正，对提高疗效有明显作用。
关键词：活血化瘀；血尿；小儿；
血尿是儿科泌尿系统疾病的常见症状，属中医“血证（尿血）”范畴，祖国医学关于血尿的记载首见于《内经》，称之为“溺血”、“溲血”。《血证论》提出通治血证之大纲有四，其中以消瘀为第二法，即“以去瘀为治血之要法”，即使由其他原因引起的出血，在治本的同时，也要适当配伍化瘀之品，以防止血留瘀，变生他患，提出了“化瘀”为治疗血证的重要法则。故对血尿的治疗不能见血止血，而应注重活血化瘀。今探讨活血化瘀法在小儿血尿治疗中的应用，以期强调这一法则的重要。
1 血尿的病因
尿血为离经之血，是以必有瘀阻。邪热壅滞，阻遏气机运行可致血行不畅，形成瘀血；邪热伤络，血溢于络外可形成瘀血；邪热煎熬血液，血液浓缩、血行迟缓可致瘀血；脏器虚衰，血行失司，血行无力可致瘀血；阴血大量耗损，脉道中血液不足而血流不畅，可形成瘀血。所以瘀血包括离经之血积存体内以及血运不畅、阻滞于经脉及脏腑内的血液。它既是疾病过程中形成的病理产物，又是致病因素。瘀血阻滞经脉，血液不得归经，即所谓“瘀血不去，新血不得归经”，因而出血不止。中医以往辨治一些血尿疾病，因未发现瘀血证指征，故少用活血化瘀法。近年来现代医学研究，通过检测血液流变学指标，提示了“微观瘀血证”的存在。所以认为“不仅久病入络，新病也常入络成瘀”，瘀血证不只发生于血尿疾病的末期，而是几乎贯穿于疾病全过程中，只是程度不等而已。
2 血尿的病机
贺永清〔1〕认为，血尿之证，主要发病机制为热伤肾络、阴虚火旺、气阴两虚、脾肾不固，而瘀血阻滞肾络则贯穿疾病始终。病程中湿、热、毒盛，烧炼其血，则血液黏滞，阻于脉中，阴虚火旺或气虚无力统摄，均可致血液外溢，脉内血少涩滞，从而出现瘀血证，故瘀血是血尿贯穿始终的病机之一。病程日久，离经之血蓄积体内而为瘀血，瘀血内阻，不能循其常道，血不归经，溢于脉外，与尿液并行出于膀胱，进一步加重了出血。董飞侠〔2〕认为血尿日久，致气虚血瘀；或气不摄血，离经之血留滞；或脾肾阳虚，寒凝血滞；或热盛伤阴，血液浓稠而致瘀；或阴虚生火，灼伤血络，血溢脉外，留而成瘀；或病久入络，脉络瘀阻；或外邪入侵，客于血脉而成瘀。瘀血凝聚，结于肾与膀胱，瘀久则络破血溢，血渗膀胱而成血尿。
现代医学认为，当肾脏受到侵害时，肾脏原发性损害所致的肾小球局灶性血管内凝血而形成微循环障碍，肾小球基底膜缺血缺氧，改变了基底膜的通透性，使原来难以透过的大分子血细胞混入尿液而出现血尿。这些与瘀血阻于脉络，使血不能循其常道，血不归经，与尿液并行出于膀胱而加重血尿有许多共同之处〔3〕。
3 血尿从瘀论治
血尿不论实证虚证，血尿之血均是离经之血，必有瘀血之虞，瘀化血自行。《血证论》中曾指出：“凡系离经之血，与荣养周身之血，已睽绝而不合……此血在身，不能加于好血，而反阻新血生机，故凡血证，总以去瘀为要。”这即是中医学中“通因通用”的治法，体现了“治病求本”治疗思想的精髓〔4〕。《先醒斋医学广笔记》提出治血二法，第一法即“行血不宜止血，行血则血循经络，不止自止，止之则血凝，血凝则发热恶食，病曰痼矣”。
现代医学从血液本身及血液动力学方面来解释瘀血的形成：在疾病发展过程中，机体的凝血机制受到影响，纤溶活力减弱等，造成凝血功能高于抗凝功能，导致血液处于一种高凝状态，从而黏稠度增加、运行受阻，成为致病因素〔5〕。而药理研究证实活血化瘀中药能纠正微循环障碍，改善血液流变性，使血流加快、细胞解聚、毛细血管网开放增多、局部血流量增加等〔6〕；并可减轻炎症/免疫反应以及改善结缔组织代谢异常变化，从而保护血管内皮细胞〔7〕。
4 活血化瘀法在血尿中的应用
单纯性血尿：董飞侠〔2〕指出儿童单纯性血尿中医辨证多为本虚标实，虚实错杂，既有正气亏虚，又有瘀血等邪气盛实。本虚者免疫功能低下，标实者常有免疫复合物沉积，因此其治疗原则宜扶正祛邪，标本兼顾。认为祛除病理因素是提高疗效的关键，提倡有瘀必化，祛瘀通络。从现代医学病理角度看，单纯性血尿，以系膜细胞增生为多，并可见增生、坏死、硬化、微血栓、新月体形成及粘连等病理变化。现代医学研究显示，上述病理改变与凝血机制参与有关，为此国外已有人提出抗凝治疗方案。国内也见报道通过检测血液流变学指标发现患者多有血黏度增高，运用中医活血化瘀法治疗后，随着高黏血症的改变，病情也得到缓解，从而提示了“微观瘀血证”的存在。吴海峰等〔8〕在治疗单纯性血尿的过程中，对照组辨证分型用药，治疗组在此基础上加用活血化瘀药。结果治疗组总有效率90.9 %，显著高于对照组的73.6 %。
急性肾炎恢复期血尿：儿童急性肾炎是临床常见病、多发病。恢复期间部分患儿血尿可迁延数周、数月，乃至逾年。崔建强等〔9〕对急性肾炎恢复期临床多表现为反复血尿为主、并以镜下血尿尤为多见的特点，采用清热解毒、活血化瘀法治疗28例患儿，治愈率为78.6 %，总有效率为92.9 %。黄瑞群等〔10〕在一般治疗（知柏地黄汤）基础上采用黄芪注射液、香丹注射液治疗本病40例，与中西医结合治疗的32例进行对照观察，治疗组总有效率97.5 %；对照组87.5 %。急性肾炎恢复期中，持续血尿常反映出肾小球炎症波动或持续炎症存在的问题，说明肾小球毛细血管可能处于持续痉挛、缺血状态。中医学认为，黄芪具有补气固表、扶正固摄之功；丹参能活血化瘀，养血补血。而急性肾炎恢复期血尿患者常有气虚血瘀、气不摄血之象，故两者合用可改善肾血流量，消除肾小球痉挛，抑制免疫复合物沉积，调节肾小球基底膜的通透性。
IgA肾病血尿：吴元重等〔11〕对IgA肾病血尿应用中药和解化瘀之品(柴胡、黄芩、党参、赤芍、川芎、当归等)治疗儿童IgA肾病患者(弥漫性系膜增生型)，取得较好疗效，并认为柴芩汤、当归芍药汤可提高患儿免疫力，对肾脏病变起到活血化瘀和组织修补作用。
过敏性紫癜性肾炎血尿：以血尿为主症的过敏性紫癜性肾炎在儿科较多见，血尿多为瘀热伤肾、血不循经、渗于脉外，下输膀胱所致。黄超〔12〕用活血化瘀中药为主（桃仁、红花、紫草、山茱萸、丹参、女贞子、旱莲草等）治疗儿童过敏性紫癜性肾炎血尿30例，痊愈18例（60.0 %），有效10例（33.3 %），无效2例（6.7 %），总有效率93.3 %。目前，通过患儿甲皱微循环的检测进一步证明了该病血瘀情况的存在〔13〕，并在活血化瘀中药治疗该病前后，血液流变性（全血黏度、血浆黏度、纤维蛋白原等指标）改变也明显优于对照组，临床有效率明显高于对照组，差异显著(χ2=11．839，P＜0．01)，且避免了激素及免疫抑制剂引起的诸多不良反应〔14〕。
肾病综合征（NS）：NS激素耐药患儿的血尿、蛋白尿持续难消，治疗非常棘手。主要病机为本虚标实，在肾元虚亏的基础上无论表现为脾肾气虚还是肝肾阴虚，或脉道涩滞皆可使血行迟滞而为瘀，而肾虚可致脏腑功能失调，进而产生湿浊、痰湿、水气等病理产物，阻滞气血运行，导致脉络瘀阻，所以瘀血对于NS患者来说是普遍存在的。现代医学研究表明〔15〕：NS患者血液处于高凝状态，肾小球毛细血管微血栓形成从而加重了肾组织病理损伤。提示降低血液黏度和增加肾小球血流量是治疗肾小球疾病和改善肾功能的一种有效途径，为应用活血化瘀中药治疗NS提供了理论依据〔16〕。所以在NS激素治疗的各阶段均应加丹参、红花、当归、益母草等活血化瘀之品，以降低血胆固醇及血小板聚集性，改善血液黏稠度和高凝状态，扩张肾脏血管，提高肾血流量，从而调节局部肾组织的氧供应和功能状态，达到通滞行血、改善血尿的目的。
5 结语
血尿之因较为复杂，从整体来看，瘀血内阻是诸多病理环节中的一环，它既是初始病因的结果，又是病变进展的重要因素之一。虽然部分血尿患儿的瘀血征象不典型，但终因瘀血内阻，才致血不归经。所以，应当在整体辨证的基础上，重视瘀血内阻的辨证，进行及时纠正，不可一味收涩止血，否则加重瘀血，血尿更甚。因此，强调治疗之时应寓活血于止血中，使阻于脉络之瘀血去，血归其经，循经而行，遂妄行之血可止。
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（福建中医学院，福建 福州 350004）