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【关键词】 暑热症；夏季热；小儿
患儿李某，男，１岁，以“反复发热３月”为主诉入院。３月前无明显诱因出现发热，体温
３７．５ ℃ ~ ３７．８ ℃，伴轻微咳嗽。于某医院查血常规：白细胞及中性细胞计数偏低，而培养无细菌生长。按上呼吸道感染，予头孢呋辛、头孢他啶及病毒唑（具体剂量不详）治疗１０余日，效果不佳，仍低热。并开始出现腹泻。后又至当地一诊所治疗（用药不详）后体温降至正常。４月中旬，注射乙型脑炎疫苗，两周后患儿再次出现发热，体温波动于３７．５ ~ ３７．８ ℃，无咳嗽，并于１周后出现全身粟粒样皮疹，查血常规及周围血细胞形态，无异常。诊断为“感冒”，予中药及头孢类、病毒唑治疗，效果不佳。后于２００５年６月１８日，血培养查出“人型葡萄球菌”。药敏示：对红霉素、复方新诺明、克林霉素、四环素耐药，对苯唑西林、万古霉素、氯霉素、环丙沙星敏感。于２００５年６月２０日入住我院。现症见：发热、精神差、烦躁，无咳嗽、流涕。背部可见点片状红色皮疹，散在分布，压之褪色。纳差，小便正常，大便稀溏，１日１次。舌红苔黄，脉浮数，指纹淡紫。查：血常规：ＷＢＣ ３．５ × １０９／Ｌ，ＬＴ ２７．８ ％，
ＧＲ ５９．８ ％，Ｈｂ １０１ｇ／Ｌ，ＲＢＣ ３．８３ × １０１２／Ｌ，ＰＬＴ １７７ × １０９／Ｌ。尿常规：Ｐｒｏ（＋），余（－）。粪常规（－）。肝功：ＴＰ ５６ ｇ／Ｌ， ＡＳＴ ５０ Ｕ／Ｌ， ＡＬＰ １８５ Ｕ／Ｌ。ＥＳＲ ５ ｍｍ／ｈ。体液免疫：ＩｇＧ ４．２９４ ｇ／Ｌ， ＩｇＡ＜ ０．１６６ ｇ／Ｌ，ＩｇＭ ０．２９９ ｇ／Ｌ，Ｃ３０．７５ ｇ／Ｌ，Ｃ４０．１１２ ｇ／Ｌ。Ｔ细胞亚群：ＣＤ４／ＣＤ８＝０．９６。支原体、柯萨奇、ＥＢ及单纯疱疹病毒均阴性，结明三项及ＰＰＤ均阴性，碱酶积分正常。入院后根据药敏结果选用万古霉素抗炎治疗，出现过敏反应，经抗过敏后好转，遂停抗生素。当夜最高体温３９．２ ℃，次日晨起３８．８ ℃， 经物理降温后体温下降。综合患儿情况及实验室检查，其原因主要考虑：（１）败血症；（２）病毒感染；（３）暑热症；（４）药物热。本患儿以发热为主，外院血培养示有人型葡萄球菌生长，故首先考虑可能为败血症。但是患儿临床血象不高，一般情况好，虽有皮疹，但无肝脾肿大，无溃疡， 故败血症的诊断仍需做血培养以确诊。因败血症多呈间歇性，故应反复做血培养，并于发热较高时抽血，可提高其阳性检出率。除败血症外，感染方面应排除一些慢病毒、ＨＩＶ、结核等感染。目前病原学结果未发现支原体、ＥＢ病毒感染证据。查结明三项、ＰＰＤ、拍胸片以排除结核，必要时抽血查ＨＩＶ。除感染因素外，患儿入院前长期反复使用抗生素，入院前为低热，给静滴药物后体温反而升高，故药物性发热需要考虑。但应排除感染因素、停用药物后热退才能诊断。另外小儿暑热症临床也较常见，以发热（入暑）、秋凉退热、汗少、尿多为主。本患儿体质差，不能排除本病，但患儿多汗，与气候温度的变化不一致，故需调节室温至２２ ℃ ~ ２５ ℃，勿过暖，继续观察。后用丽科伟（更昔洛韦）抗病毒３ ｄ，无效停用，予静脉滴注丙种球蛋白、胸腺肽提高免疫力，清开灵、柴胡口服液退热。从中医方面考虑：患儿证属脾胃气虚兼湿热，予中药补中益气汤合三仁汤加减以补中益气、化湿养阴清热。另予金双歧以调节肠道菌群，缓解腹泻。３ ｄ后患儿体温降至３６．５ ℃ ~ ３７．８℃，精神可，查肥达反应、血清蛋白电泳及ＣＲＰ均阴性，复查血培养无细菌生长，据此诊断为暑热症，中医即“夏季热”（暑伤肺胃）。后续前方案治疗２周，患儿体温未超过３７．４ ℃，腹泻止。血常规：ＷＢＣ ４．９×１０９／Ｌ，ＬＴ ４７．５ ％，ＧＲ ４２．６ ％，Ｈｂ １０３ ｇ／Ｌ，ＲＢＣ ３．９３ × １０１２／Ｌ，ＰＬＴ ２６５ × １０９／Ｌ，治愈出院。
讨论
小儿暑热症是酷暑时期婴幼儿常见的发热性疾病，因病发于夏季暑热之时，故又名“小儿夏季热”，多见于半岁至３岁的小儿，以２周岁以内小儿多发。这与孩子的中枢神经系统和汗腺的发育尚未健全、体温调节失控有关。围生期各种原因造成的脑缺氧使体温调节中枢受损是暑热症的主要病因?熏头颅ＣＴ检查结果可作为暑热症诊断的一项重要客观依据。婴幼儿正处于生长发育阶段，神经系统尚未发育完善，协调功能较差，因此很容易受气候、不良环境、精神刺激、喂养不当、疾病和药物等综合因素的影响而失调。如果长时间置身于高温环境中，肌体调节机能就容易失常。暑热症除了发热、烦躁、食欲不振、萎靡嗜睡、体形消瘦外，最明显的症状就是持续发热，体温多在３８ ℃～ ３９ ℃之间，而且气温越热，体温越高。当气候凉爽或雨后，体温有所下降，到了秋凉之后，症状可“不药而愈”。有的患儿还会有次年复发的现象，可持续２ ～ ４年，但症状多逐年减轻，病程也较短。不过，在我国亚热带地区，由于天气炎热时间较长，所以每年从４ ～ １０月份都有可能发病。目前尚未发现小儿暑热症有传染性和免疫性。诊断要点：（１）主要症状可概括为“三多一少”，即发热、多饮、多尿，少汗或汗闭。（２）其他症状：病初一般情况良好，发热持续不退时，可伴食欲减退、形体消瘦、面色少华，或伴倦怠乏力、烦躁不安，但很少发生惊厥。（３）理化检查：周围血象除部分患儿可呈淋巴细胞百分数增高外，其余均在正常范围之内。
小儿夏季热，属中医的暑热症范畴，本病外因暑热之气，内因脾胃虚弱而生。小儿为稚阳稚阴之体，体弱不耐暑热熏蒸，暑气乘虚侵袭肺胃，肺气失宣则汗闭，汗闭则热不能泄，因而发热不退；暑气内蕴，耗伤胃内阴津，而致口渴引饮；暑热伤气，气不能化水，故尿清长而频；汗与小便，同属阴津，异物同源，汗闭尿更多，尿多阴津更伤，致患儿口渴喜饮。如此形成发热、无汗、多饮、多尿的主要症状。再加上盛暑之时必兼湿，湿热之邪易犯脾胃。暑湿相合为患，多缠绵难愈。久病又必累及肾气。因此本病的发病过程，伤及津气，关系肺胃及脾肾。临床上可分为暑伤肺胃、暑湿伤脾、上盛下虚、热留阴分诸证型。但无论属虚属实，兼证如何，均因暑热之邪外侵，损伤阴津所致。凡大苦大寒之药，最易化燥伤阴；辛燥下泄之药，常耗劫阴液，均不宜使用。暑多夹湿，滋腻之品慎用为善。故治疗根本之法，当清暑护阴，轻清疏透，甘凉和润为要。若肺卫热盛者，重于清宣肺气；阴虚明显者，养胃阴为先；脾胃虚弱者，补中益气为主；下元虚冷者，配以温阳补肾；久热不退、邪伏阴分者，则滋阴清热，透营泄热。
以往非典型暑热症报道不多，本例患儿多汗，不符合暑热症诊断标准?熏而被误诊为败血症，以致用药引起肝损害，故此类常见病亦应引起临床医师的重视。
作者单位：河南中医学院，河南 郑州 ４５０００８