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【摘要】 根据小儿体质特点，辨证治疗外感咳嗽。正常质患儿风寒咳嗽治宜疏风散寒、宣肺化痰；风热咳嗽治宜疏风清热、宣肺化痰。痰湿质患儿治宜健脾燥湿、化痰止咳。气虚质患儿治宜疏风宣肺、化痰止咳，佐以健脾益气。阴虚质患儿治宜在风寒或风热基本方的基础上，酌加养阴清热之品，慎用燥湿化痰之药。
【关键词】 体质；小儿；外感咳嗽
临床上重视依据体质辨治疾病是中医整体观念的具体体现，体质类型不同，特别是异常体质，往往对某种致病因子或疾病有不同的易感性。不同体质的小儿对病邪的反应具有不一致性，非正常体质类型但又不属病理表现者，有好发某类病证的倾向，或患病后外邪随人体脏腑阴阳盛衰变化，易于转化转变为某种证型，所谓“虚处易于受邪”。由于小儿体质阴阳、虚实、寒热、燥湿的不同，感受病邪后临床表现为不同的证候特征，如五脏不足质易发生虚证、胎热质易发生热证等。故小儿的治疗用药，应根据病儿的体质特点、病情轻重及脏腑功能灵活运用，按辨证论治的原则予以补偏救弊，以矫正疾病发生的内在体质因素，阻断病情的发生发展。
1 小儿体质类型体质是在先天禀赋和后天各种外在因素以及自身调节的基础上形成的阴阳消长的相对稳定的特殊状态。体质状态的特殊性决定其对某种致病因素的易感性及其所发生病变的倾向性，亦影响着疾病的传变方向与转归情况[1]。对小儿群体体质特点的论述最具代表性的有“纯阳”、“稚阴稚阳”及五脏的“三有不足二有余”之说。“纯阳”与“稚阴稚阳”之说对小儿群体的体质特点作出了较为全面的概括。“纯阳”学说最早见于《颅囟经》，其提出“孩儿三岁以下，呼为纯阳，元气未散”。用“纯阳”一词来表述小儿时期的体质特点，即阳相对偏盛，生机比较旺盛，说明小儿时期机体的阴阳是以阳生为主导趋势。清·吴鞠通在《温病条辨·解儿难》中则提出小儿“稚阴未充”、“稚阳未长”，用“稚阴”、“稚阳”来表明小儿阴阳(物质基础和生理功能)都是相对不足、不成熟的。“纯阳”学说和“稚阴稚阳”学说是从阴阳学说的不同方面论述了小儿的体质特点，“稚阴稚阳”学说是对“纯阳”学说的完善与补充，成为中医儿科学的基本指导理论。五脏的“三有不足二有余”之说更具体地阐明了小儿体质中脏腑的特点。明代著名儿科医家万全提出小儿“五脏之中肝有余，脾常不足肾常虚，心热为火同肝论，娇肺遭伤不易愈”，五脏的特点是：肺脾肾不足，心肝有余。小儿五脏的有余与不足并不是病理的有余与不足，而是“纯阳”与“稚阴稚阳”学说在五脏生理特性中的表现，是本脏之气的相对有余与不足。它决定了小儿发病的特点，由于人体正气的强弱与肺、脾、肾关系最为密切，而小儿五脏中又是肺、脾、肾相对不足，“正气”尚不充盈完善，抵抗疾病的能力亦较差，故较成人更易患各种疾病。小儿的体质不仅表现在其群体上与成人的区别，在小儿群体中亦存在着个体差异。近年来随着中医体质理论研究的深入开展，人们更注重不同个体体质差异对临床发病趋势、病机转归、治疗用药、保健重点的指导作用。对于小儿群体的体质分型方法虽有不同，但促进了小儿中医体质理论的日趋完善。苏树蓉等[2]对1061例小儿体质进行调查，结果提示小儿群体存在不同体质类型，并有相应的差异，将小儿体质分为均衡质、不均衡质两种，不均衡质又具体分为肺脾质I型（阳多阴少）、肺脾质Ⅱ型（阴多阳少）、脾肾质Ⅰ型（阳多阴少）、脾肾质Ⅱ型（阴多阳少）。温振英等[3]根据阴阳气血脏腑辨证为纲的理论，结合小儿“脾常不足”的生理特点，以舌、脉、面诊及询问饮食、大便、汗液等为基础，参考古今文献有关体质类型的论述，从特定角度对2030名2.5～7岁健康儿童进行体质调查和分类，分为阴阳气血平衡和协型(平和型)、滞热型、脾胃气虚型(气虚型)、脾胃阴虚型(阴虚型)、脾胃气阴两虚型(气阴两虚型)。汪受传将小儿的偏颇质分为脾气不足质、肾气不足质、肺气不足质、肝阴不足质、心血不足质、脾弱湿滞质、痰湿内蕴质、阴亏内热质、脾弱肝旺质等9种体质类型。
2 依据体质辨治小儿外感咳嗽儿科临床上以呼吸道感染引起的咳嗽最为常见，多属于中医的外感咳嗽范畴。临床诊疗时根据患儿的不同表现辨证分为正常质、痰湿质、气虚质、阴虚质4类，在常规辨证施治的基础上结合患儿体质类型进行治疗，可使治疗更具针对性，不致矫枉过正，免犯虚虚之戒。
2.1正常质儿 平素表现为形体中等匀称，面色红润，两目有神，活泼强健，大小便正常，舌淡红，苔薄白，较少患病。当感受外邪后，可因风寒风热病因的不同，分别表现为风寒证与风热证。然而小儿外感咳嗽，虽有痰而多不能自咳，询问病史、注意咳声清浊对分辨痰的多少尤为重要。治疗上风寒咳嗽虽宜疏风散寒、宣肺化痰，常用方剂为杏苏散加减，但因小儿体属“纯阳”，阴常不足，六淫之邪多从热化，故应注意掌握其病机转化，及时调整治疗法则，勿过于温散，以免耗其阴津。风热咳嗽治宜疏风清热、宣肺化痰，常用方剂为桑菊饮加减，重症可用麻杏石甘汤加减。然而，小儿虽属纯阳，但并非盛阳，发汗清肺应用之有度，切忌过汗以致气随液脱，或过用寒凉重伤脾胃。
2.2痰湿质儿 该类患儿平素多恣食肥甘厚腻，或自身或其家族多有湿疹、过敏性鼻炎、哮喘等家族遗传倾向病史。平素主要表现为或形体虚胖，或嗜食肥甘、大便易溏，舌多胖、苔多腻。易发湿疹、哮喘、水肿、泄泻等疾病。此类患儿感受外邪后以咳嗽为主要表现，病程多较长，以夜间及晨起咳嗽增多，或白天活动后咳嗽加重，咳甚呕吐痰涎，经抗生素治疗无效，或急性期缓解后，病程迁延难愈。治以健脾燥湿、化痰止咳，方选麻杏二陈汤（炙麻黄、杏仁、细辛、陈皮、茯苓、法半夏、僵蚕、射干、莱菔子、甘草）加减。若以风热证为主，加鱼腥草、瓜蒌皮；热盛加黄芩。慎用桔梗等升提之品。
2.3气虚质儿多因先天禀赋不足，或久病失治、误治后损伤正气所致。平素主要表现为形体偏弱，面色少华或萎黄，食纳较少，少动懒言，气短乏力，哭声较低，汗多，大便或稀或结，小便多清，舌质淡，苔少或薄白。易患反复呼吸道感染。此类患儿感受外邪后常表现为：咳声无力，痰白清稀，畏寒易汗、动则加剧，或作微喘，纳谷不香，舌质淡，苔薄白，脉细弱。病后往往病程缠绵难愈，即使感风热之邪，其病性也易为寒化；常因正气不支，易外邪内陷而出现相关的变证、险证，故病情多重。治宜疏风宣肺、化痰止咳，佐以健脾益气。在风寒或风热基本方的基础上酌情加白术、北黄芪等益气药，或用六君子汤加射干、鱼腥草、连翘、桔梗、杏仁、苏叶、前胡等。
2.4阴虚质儿易见于鞠养过温、嗜食煎炒辛热之儿；亦可见于先天禀赋不足者，或临床上由于诊疗不当，或用药过于温燥，形成阴虚内热体质者。平素常有形体消瘦、大便干结、多动、盗汗、舌红少苔或地图舌等表现。此类患儿若感风寒之邪，常表现为外有风寒束表的畏寒、发热、无汗、清涕、咳嗽，或喉痒，又兼咽红肿痛、喉核肿大、心烦溲赤等寒包热郁之征；若感风热之邪，常表现为发热、涕浊、咳嗽高亢、痰少而黏、难以咳出、口咽干燥、声音嘶哑，又兼心烦潮热、颧红盗汗、手足心热、唇红舌赤、苔少或黄。治宜在风寒或风热基本方的基础上酌情加麦冬、芦根、竹叶等养阴清热之品。此外慎用法半夏、茯苓、陈皮等燥湿化痰药。
3 结语虽然体质是相对稳定的个性特征，客观上与胎禀或禀赋有关，但体质并不是一成不变的，在某种条件下具有可变性。即使虚寒质儿如鞠养过温，或温补太过，可致由寒化热、燥热伤阴，成为阴虚质儿
作者单位：1.广西中医学院，广西 南宁 530001；2．广西中医学院第一附属医院，广西 南宁 530023；3.山东省莱阳市第二人民医院，山东 莱阳 265200;