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【摘要】 将小儿厌食症分为湿食里滞、脾胃气虚、胃阴不足、营卫不和、肝胃不和5型辨证施治，并加用针刺四缝穴，疗效显著。并附案例说明论证。
【关键词】 厌食症；小儿；辨证论治；四缝穴
1 湿食里滞型症见：厌恶进食、脘腹胀满、口臭、汗多、烦躁不宁、大便臭秽或干结便秘，舌苔厚腻或黄腻、脉沉带滑，或指纹紫红。针刺四缝穴黏液多而稠。多由喂养不当，饮食内伤，水谷无从化生精微，导致湿食积滞于内，以致脾失健运，胃难纳谷。治拟消导化滞，运脾燥湿。方选董氏开胃散加减：胡黄连、五谷虫、川厚朴、青皮、陈皮、茯苓、莱菔子、连翘、枳壳、炙鸡内金、谷芽、麦芽等。暑湿困阻则加藿香、佩兰、六一散、砂仁；若腹满微硬、大便秘结者，则加槟榔、木香、枳实、小青皮等。案例1 史某，男，10岁，2003年6月28日初诊。厌食1年余，恶心口臭，进食量少（150 g/d），挑食偏食，面黄少华，形体偏瘦，轻度鸡胸,肋骨外翻，两便尚调，舌质红苔黄腻，两脉濡带小滑。针刺四缝穴4指有黏液。证属湿食里滞，脾失健运。先拟芳香化湿、消滞健脾之法：藿香10 g、川厚朴6 g、胡黄连3 g、炒五谷虫10 g、炒神曲10 g、炙鸡内金9 g、炒枳壳6 g、姜竹茹9 g、炒莱菔子10 g、连翘10 g、生谷芽15 g、生麦芽15 g，7剂。7月5日二诊：药后胃和,呕恶未作，纳谷渐增（250 g/d），舌红苔微腻，脉细软。针刺四缝穴仅1指有黏液。湿食渐化，脾运尚弱，上方去竹茹，加佛手6 g，7剂。7月12日三诊：胃开纳馨，眠安便调，舌苔根部微腻，两脉细和。针刺四缝穴无液。食欲已振，脾气尚虚，予藿香10 g、太子参9 g、白术10 g、茯苓10 g、砂仁3 g、白豆蔻3 g、白扁豆10 g、炙鸡内金9 g、炒枳壳6 g、木香6 g、炒莱菔子10 g、连翘10 g，7剂，益气健脾助运以善其后。按：患儿厌食已久，恶心苔腻，针四缝穴液体黏稠，已显湿食里滞，日久化热，阻于脾胃，纳运失司，形体消瘦，将成疳证。急选胡黄连、五谷虫、神曲、鸡内金、莱菔子、连翘清热消食化滞；藿香、川厚朴芳香化湿。湿热食滞俱化，则脾运复健，胃能纳谷也。经统计该型患儿约占就诊厌食儿的80 %左右。基本方乃从董廷瑶教授治疳三验方之甲方衍化而成，针对湿食里滞型患儿有显著疗效。
2 脾胃气虚型症见：不思进食、面色少华、精神萎靡、少气懒言、食少便多或大便夹不消化物，舌淡胖嫩、苔薄白润、脉濡细软，或指纹淡红，未过风关，山根常现青筋。素体脾胃气虚，运化无权，不能及时腐熟水谷。治拟益气健脾、助运醒胃，但又不可壅补。患儿运化力薄弱，过补则更呆胃，宜补运兼施。异功散加味：党参、白术、茯苓、陈皮、甘草、砂仁、神曲、山楂、鸡内金、谷芽等。夏令兼感暑热加藿香、佩兰、黄连；腹痛泄泻加煨木香、炒扁豆、炮姜；苔腻便烂加苍术、炒薏苡仁等。案例2 黄某，女，10岁， 2003年5月24日初诊。厌食已9年，食欲不振，进食缓慢（100 g/d）。形体羸瘦偏矮，漏斗胸，面色萎黄少华，大便隔日1次，干结艰行，夜眠磨牙，舌胖淡红，苔薄白腻，脉濡带数。针刺四缝穴2指黏液较多。有胃炎史3年。先天不足（孕母妊娠反应重，胎儿发育欠佳，早产3周），脾胃两虚，又奶粉厚味喂养，继之湿食内滞，不思饮食，形体瘦小，渐成疳证。治拟消疳化滞，益气健脾醒胃。藿香10 g、太子参6 g、生白术10 g、胡黄连3 g、炒五谷虫10 g、煨三棱6 g、煨莪术6 g、炒枳壳9 g、生麦芽15 g、生谷芽15 g、山楂10 g、佛手6 g，7剂。5月31日二诊：纳谷渐增，进食已爽（150 g/d），大便尚调，隔日1次，苔薄白润，脉细而濡。针四缝穴3指有液。上法颇合，仍宗前义。上方加莱菔子10 g、连翘10 g，7剂。6月7日三诊：胃开纳馨，知饥索食，面色转润，大便已调，隔日1次，苔薄脉濡。针刺四缝穴3指液少。食滞虽化，脾气尚弱，形体偏瘦，再拟芳化健脾，益气养血。藿香10 g、太子参9 g、生白术10 g、炒白芍9 g、胡黄连3 g、炒五谷虫10 g、炒枳壳9 g、山楂10 g、佛手6 g、枸杞子9 g、青皮5 g、陈皮5 g，7剂。6月14日四诊：纳谷正常（300 g/d），食而有味，面转红润，两目有神，体重增加，大便日行成形，舌苔薄润根微白，两脉细和。针刺四缝无液。湿食俱化，久病脾胃气阴尚弱，难供生长需求，再拟益气健脾，滋阴养胃。上方去胡黄连、五谷虫，加薏苡仁30 g、白扁豆10 g、淮山药10 g，7剂，向愈。 按：患儿先天不足，脾胃元虚，运化无力，理应益气扶脾助运为正治。然厌食年久，后天又喂养不当，水谷精微难以化生气血，脏腑失养，生长缓慢，形体羸瘦矮小，疳象已露，又兼食伤，虚中夹实当先祛其积。急选胡黄连、五谷虫、三棱、莪术以消疳为主，酌加参术以顾脾虚，消扶兼施。三诊后疳证转和，纳谷已馨，改投参苓白术散加枸杞子，调扶脾胃，补益气血，以资生长发育。由此可见厌食与疳证的关系，在治疗中除必须辨证分型外，尚须按症之轻重、虚实夹杂，先消后补或消补同施，徐消徐补，方随症改，才能振奋脾气。
3 胃阴不足型症见：不饥不纳、食少饮多、面色萎黄、形体偏瘦、皮肤失润、大便偏干、小便短黄、烦躁不宁，舌红无苔或花剥少津、脉细小数，或指纹色红未过风关。素体阴虚，或热病耗津，或嗜食辛炙之品，胃阴耗伤，受纳失职，则不觉饥饿。治宜酸甘化阴，养胃生津。方选养胃汤增损：沙参、石斛、麦冬、白芍、乌梅、甘草、白扁豆、谷芽等。兼脾气虚馁、神疲乏力加太子参、白术；大便干结、烦躁少寐加火麻仁、柏子仁、瓜蒌仁；手足心热、口渴加竹叶、芦根、天花粉。案例3 荆某，女，2岁半，2003年4月30日初诊。食欲不振、大便软烂半年。自幼地图苔，出生未满1月，即因奶粉喂养过浓而患婴儿泄泻。去年秋季又患腹泻，经治向愈，但大便时或软烂，1~2 d 1次，见有油脂上浮，形体日渐消瘦，身高不增，面色萎黄，舌红苔薄白花剥，两脉濡软。病因先天胃阴亏虚，后天喂养不当，损伤脾胃，水谷不化。拟益气健脾，温中厚肠。理中汤加味：炒党参9 g、焦白术10 g、炮姜3 g、炙甘草3 g、炒扁豆10 g、炒山药10 g、炒补骨脂9 g、猪苓10 g、茯苓10 g、焦山楂10 g、神曲10 g、川石斛10 g，7剂。5月7日二诊：药后大便时成形时软烂，未见油脂，1~2 d 1次，苔薄微剥，脉濡细。前法尚合，上方去猪苓，加煨木香6 g、益智仁10 g,7剂。6月18日三诊：泄泻虽愈，纳谷仍少，舌苔花剥，渴不欲饮，脉濡细小。胃阴亏虚，不饥不纳，再拟滋阴养胃健运。珠儿参9 g、川石斛9 g、香谷芽15 g、乌梅6 g、炒扁豆10 g、淮山药10 g、小青皮6 g、山楂10 g、神曲10 g、炙鸡内金9 g，7剂。6月25日四诊：面色转润，胃开，纳谷增加一倍，二便均调，苔薄微剥，两脉细和，体重增加明显，惟身高仍不符合标准。病已全面向愈，继以益气滋阴，养胃扶元补肾，以资生长发育。太子参9 g、珠儿参9 g、川石斛10 g、炒扁豆10 g、淮山药10 g、乌梅5 g、山楂10 g、焦白术9 g、生谷芽10 g、炒谷芽10 g、杜仲9 g、桑寄生15 g、莲子10 g，7剂，药后痊愈。按：患儿显地图苔，是先天不足，胃阴亏虚，宜清补而不可腻补，养胃而不可碍脾。本不宜温燥之药，以免再劫胃阴，更耗其津，然婴儿泄泻已久，脾阳不振，急则治标，宜温阳益气，健脾养胃。待阳回泻和，继以滋阴养胃，甘平补脾而使知饥纳谷。
4 营卫不和型症见：食欲不振、自汗盗汗、面色苍白少华、汗出肢凉、易感外邪、睡时露睛、腹软便调，舌淡红苔薄润，两脉濡软，指纹淡红。患儿厌食兼见汗多，反复感冒，乃因营卫不和，腠理疏松，易汗感邪，影响脾胃气机，睡时露睛为脾虚之兆。治拟调和营卫，运脾醒胃。选桂枝汤加味：桂枝、白芍、炙甘草、陈皮、佛手、炒谷芽、生姜、大枣。汗多易感加防风、黄芪、糯稻根须、白术；腹痛便软加炒扁豆、木香、焦白术、焦山楂、焦神曲；舌红少苔或有鼻衄加川石斛、炒藕节；大便干结加天花粉、火麻仁。案例4 王某，女，4岁，2003年3月26日初诊。厌食3年,经常感冒，发热咳嗽，形体消瘦，夜间盗汗，腹满便艰，舌苔薄滑，脉浮细缓。针刺四缝穴3指有液。脾失健运，腠疏易感，先拟调和营卫，运脾化痰。桂枝汤加减：桂枝3 g、白芍6 g、炙甘草3 g、生姜3片、红枣5枚、陈皮6 g、半夏9 g、杏仁6 g、瓜蒌仁9 g、炒莱菔子9 g、连翘9 g，7剂。4月2日二诊：药后咳瘥纳增，大便畅行，惟盗汗仍多，仍投上方去瓜蒌仁、连翘，加糯稻根须15 g、浮小麦15 g，续服1周。胃开纳馨，继以六君子汤合桂枝汤调扶而安。按：临床常见厌食患儿素体腠疏汗多，反复感冒，迁延不愈。经云：脾胃主一身之营卫，营卫主一身之气血。小儿营卫不和，常能影响脾胃气机升降，而胃纳不振。本病消既不宜，补又不合，治当调和营卫，促醒胃气，使之思食。选桂枝汤加味治疗小儿厌食，又称倒治法。桂枝汤药仅五味，味甘辛酸，均可作调味之用，甘草合桂姜辛甘以化阳，甘草合芍枣又能酸甘化阴，阴阳并调，自能苏醒胃气。厌食小儿常有心理情志因素，桂枝汤善通心气，心气和调而舌能知五味。经云：“心气通于舌，心和则能知五味矣。”此为名医董廷瑶的独创经验，临床效果显著，数剂即能令儿知饥思食，随症加减续进，不但胃开，更使患儿营卫协调，正气充沛，抵抗力增强，生长发育良好。故又可称为体质改善剂、强壮剂。
5 肝胃不和型症见：嗳气作恶、不思饮食、面色青黄或山根青筋显露、烦躁易怒、形体偏瘦、夜寐不宁，舌质偏红，苔多薄黄，脉弦，指纹青紫滞涩。患儿因素体肝旺、或娇养任性、环境改变、强迫进食、学习压力过大等因素，令肝气郁结，横逆犯胃克脾，气机逆调则恶心烦躁易怒，纳运失常，影响正常饮食。治宜疏肝理气，降逆和胃健运。四逆散或柴胡疏肝散加减：柴胡、赤芍、白芍、炒枳壳、炙甘草、香缘皮、香谷芽、生麦芽等。脘胀嗳气加砂仁、白豆蔻、小青皮、佛手；苔腻恶心加陈皮、竹茹；大便不畅加大腹皮、火麻仁、炒莱菔子；夜寐不宁加茯神、柏子仁、灯芯草。案例5 尚某，男，7岁，2002年11月14日初诊。厌食2月余，不思饭食，强迫进食则恶心呕吐，面黄少华，形体日瘦，性躁不悦，夜梦哭醒，舌红苔薄白罩黄，脉沉细小弦。其原因为上学后心情抑郁，肝失条达，肝胃不和。治拟疏肝解郁，理气养胃。柴胡疏肝散加减：柴胡、赤白芍、枳壳、香附、青陈皮、佛手各6 g，白术、山药、白扁豆各9 g，谷芽15 g，7剂。同时嘱家长和颜悦色，不强迫进食，并以患儿平素喜爱食物诱导开胃。药后情绪好转，餐时已能自动进食，再予上方去香附、青皮，加山楂、鸡内金，续服7剂而愈。按：患儿入学后环境陌生，学习压力大，思虑伤脾，食欲减退。家长不谙病因，横加训斥，强迫进食，导致肝气郁结，木横侮土，胃失和降而拒食。现代城市多独生儿，形单影只，郁郁少欢；家长虽宠爱有加，然各种教育培养，层层叠加，幼儿不胜重负，郁闷气结，厌学厌食由之而生。该型厌食儿逐渐增多，药物治疗的同时，须家长配合，多方诱导，切忌打骂强迫进食，给患儿以宽松平和的用餐氛围，肝气条达，脾胃自和，当获事半功倍之效。
作者单位：上海市中医医院,上海 200041