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【关键词】 儿科学;温病学
小儿外感温病较多，诸如流脑、乙脑、麻疹、肺炎等严重危害小儿身心健康的疾病，多系温热病范畴。叶天士的温病学术思想就是在总结小儿四时疾病的基础上形成的。他根据温病的发展过程，在“辨证论治”的基础上提出了“卫、气、营、血”的重要学说，运用温病学说指导辨证论治，是儿科理论体系的一个重要组成部分。儿科学的成就促进了温病学的发展，而温病学说又指导着儿科临床实践。现将温病学与儿科临床的关系从以下几个方面进行论述。
1 儿科疾病与卫气营血辨证学说叶天士在《幼科要略》中说：“襁褓小儿，体属纯阳，所患热病最多。”在《临证指南医案》中又云：“小儿纯阳，热病居多。”临床所见，温病确以小儿发病率最高。故而，卫气营血、三焦辨证在儿科应用最广，且因其禀质未充，故发热传变快，闭脱险证多，卫气营血证候典型。叶天士的温病卫气营血辨证学说，就是在总结小儿四时疾病的基础上形成的。叶天士在《幼科要略》中主要论述儿科诸病的辨证论治，尤其对小儿四时的时令性疾病进行了全面的论述，其内容涉及伏气、风温、夏热、秋燥、冬寒。此外叶天士继承了前人有关三焦分证理论，并将其创造性地与卫气营血辨证结合起来，广泛运用于温热病辨治实践中，发展了温热病辨治理论。如叶天士在《温热论》中，专门讨论了“气病有不传血分，而邪留三焦”的辨治原则与方法。在《叶案存真》中，也强调了将卫气营血辨证与三焦辨证相结合的重要性。他说：“不但分三焦，更须明在气在血。”在《幼科要略·痧疹》中，他更明确指出了温热病分治三焦和热在三焦的不同用药方法。他说：
当然不论是痰湿质或是阴虚、气虚质的患儿，经过适当调护，亦可达到阴平阳秘、阴阳平和，成为正常质儿。前提是需要正确辨证，合理用药，合理饮食[4]。小儿体质的调理是一个平衡阴阳的过程，是一个由量变到质变的过程。随着量的不断变化，原来的质逐渐消失，新的质逐渐积累，量的每一变化都在改变着质，但又不会使质骤然发生根本改变。所以不论采用什么方法进行体质调理，都要注意“以平为期”，唯恐矫枉过正，造成新的偏颇体质。
2 小儿的生理特点决定其易患温热病体质的不同状况，决定着机体是否感邪而发病以及感邪后机体的病理变化如何。《医宗金鉴》云：“人感受邪气虽一，因其形脏不同，或从寒化，或从热化，或从虚化，或从实化，故多端不齐也。”这种“病之阴阳，因人而变”、“邪气因人而化”的观点，充分说明了体质因素在疾病发生、发展、转归、预后中的主导作用。“纯阳”和“稚阴稚阳”为对小儿体质认识的两大主要学说，现分述如下。
2.1 “纯阳”学说“纯阳”学说主要从小儿的生长发育旺盛、发病之后容易化热化火以及治疗宜清来阐述小儿的体质特点。从中医学基本理论来看,阳气是人体生命活动的动力,阳气旺盛则生命活动旺盛。《颅囟经》指出：“凡孩子三岁以下，呼为纯阳。”小儿处于生长发育阶段,故阳气偏旺才能推动生长发育。因此“纯阳”学说的含义中也自然有阳气旺盛的内容,这就导致后世有小儿“阳常有余、阴常不足”论。“阳常有余、阴常不足”说,首先由朱丹溪提出。“阳有余阴不足”说,往往作为对“纯阳”学说的一种注解,也就是说阳气偏胜,而阴未充足。朱丹溪在《格致余论·慈幼论》中说:“小儿十六岁以前,禀纯阳气,为热多也。”又进一步指出:“人生十六岁以前,血气俱盛,如日方升,如月将圆,惟阴常不足,肠胃尚脆且窄,养之之道不可不谨。”明·虞抟《医学正传·小儿科》提出:“夫小儿八岁以前曰纯阳,盖其真水未旺,心火已炎。故肺金受制而无以平木,故肝木常有余,而脾土常不足也。”其含义也是阳有余、阴不足。明代儿科医家万全在《万氏家藏育婴秘诀·五脏证治总论》中说:“盖肝之有余者,肝属木,旺于春。春乃少阳之气,万物之所资以发生者也。儿之初生曰芽儿者,谓如草木之芽,受气初生,其气方盛,亦少阳之气,方长而未已,故曰肝有余。有余者,乃阳自然有余也。”又在《万氏家藏育婴秘诀·肾脏证治》中说:“水为阴,火为阳,一水不能胜二火,此阳常有余，阴常不足。”因此,对小儿生理病理特点提出五脏有余不足说,即肝常有余、脾常不足、心常有余、肺常不足、肾常不足,从阴阳而言为阳常有余、阴常不足。清·喻嘉言《寓意草·辨袁仲卿小男死症再生奇验并详诲门人》云:“盖小儿初生,以及童幼,肌肉、筋骨、脏腑、血脉俱未充长,阳则有余,阴则不足。”叶天士在《幼科要略》中也说:“再论幼稚,阳气有余,阴未充长。” 小儿体秉纯阳，故一旦为病邪所侵，则多从阳而化热，即使感受风寒, 也易化热。风邪主升主散，为阳热之邪；湿邪郁结可以化热；燥为热余，未有不从火化；寒邪入里，亦可化热。故六淫之邪临床上虽有偏寒偏热，但总以偏热者居多。加之饮食不知自节，以致饮食停滞，亦能郁而化热。急性传染病多为戾气所致，其本身多为阳热之邪。小儿阳气旺盛, 生气勃勃, 发育迅速, 六淫之邪侵袭, 邪气嚣张而出现正邪交争, 容易出现壮热, 又由于神气怯弱, 邪易深入,而内陷心包则谵语、昏迷, 引动肝风出现抽搐。儿科常见的感冒、流感、麻疹、肺炎、流脑、乙脑、伤寒、流行性出血热等许多传染病、流行病多属温热病范畴。所以叶天士在《幼科要略》中说：“六气之邪皆从火化；饮食停进，郁蒸化热；惊恐内迫，五志动极皆阳。”“襁褓小儿体属纯阳，所患热病最多。”从临床治疗方面来看，小儿疾病在一年四季的发病过程中，临床上多数病例都具有热证火证的病象，就是在危重的病例中，也有不少患儿出现热深厥深的实热证候，当以清热泻火之法。
2.2 “稚阴稚阳”学说“稚阴稚阳”学说是说小儿时期无论脏腑气血、筋脉骨肉均处于幼小的状态,成而未全,全而未壮。也就是说“阴”和“阳”均比较幼稚,称为“稚阴稚阳”,是小儿体质生理的基本方面。而“稚阴”、“稚阳”概念的提出,则是长期以来对“纯阳”学说不同认识进行争鸣的产物。《灵枢·逆顺肥瘦》云:“婴儿者，其肉脆、血少、气弱。”钱乙《小儿药证直诀·变蒸》也说：“五脏六腑成而未全……全而未壮。”都说明小儿脏腑柔弱。明·张景岳《景岳全书·小儿则》认为“小儿元气未充”、“小儿之真阴未足”、“小儿之阴气未至，故曰纯阳，原非阳气有余之谓，特稚阳耳”,这也是基于他“人体虚多实少”、“阳非有余”、“阴常不足”的学术思想,不赞成小儿“纯阳之体”的观点。叶天士《临证指南医案》亦言小儿幼稚质薄神怯，五脏六腑气弱。“稚阴稚阳”一词首先出现于清代吴鞠通的《温病条辨·解儿难》一文,书中说:“古称小儿纯阳，此丹灶家言，谓其未曾破身耳，非盛阳之谓。小儿稚阳未充,稚阴未长也。”是对历代儿科医家论述的高度概括和进一步完善。总之，“稚阴稚阳”谓其初具形体，各方面均“成而未全，全而未壮”，血(阴)气(阳)、脏(阴)腑(阳)、形(阴)神(阳)的柔嫩娇弱而又蓬勃的生长状态，都可归纳为稚阴稚阳。这样的特点，决定了小儿在病机、诊治上与成人有质的区别，故为中医儿科临床上的指导思想。“稚阴稚阳”之体决定小儿疾病的易感性。《医学三字经》说:“肌肤嫩,神气怯,易于感触。”由于小儿对疾病的抵抗力较差,加上寒温不能自调,乳食不能自节,故容易发病。且发病急,传变快,病情重。吴鞠通《温病条辨》说:“小儿肢薄,神怯,经络脏腑嫩小,不奈三气发泄,邪之来势如奔马,其传变亦如掣电。”说明了小儿发病之速和传变之险。小儿脏腑娇嫩，形气未充，内脏精气不足，卫外功能不固，容易感受温热时邪。且变化迅速，卫分之证短暂，甚至见不到卫分证，直接出现危重的气营（血)证。临床上以高热不退、抽风、斑疹为主要特点。此外，小儿发病易寒易热,易虚易实,在疾病的发展过程中寒热虚实常相互转化或出现兼证。《小儿药证直诀》明确指出:“脏腑柔弱,易寒易热,易虚易实。”是指小儿患病,邪气易实,正气易虚,实证往往可迅速转化为虚证或大虚之中有实邪可见。易寒易热是说在疾病中,稚阴未长,易阴伤阳亢,表现为热证；又由于稚阳未充,出现阳虚衰脱。如外感风寒,可郁而化热,热极生风,出现高热、抽搐。又由于正不敌邪,转瞬面色苍白、汗出肢冷等阴盛阳衰的危候。清·石寿棠《医原·儿科论》则对稚阴稚阳做了进一步的分析,提出稚阳稚阴化燥之说,从燥湿论述小儿生理特点。他说:“小儿春令也,木德也,花之苞,果之萼,稚阳未充,稚阴未长也。稚阳未充,则肌肤疏薄,易于感触;稚阴未长,则脏腑柔嫩,易于传变,易于伤阴。仲阳允为小儿之司命者哉!乃世俗推六气致病之理,未推六气最易化燥之理,并未推小儿稚阳未充,稚阴未长,尤易化燥之理。”故小儿疾病易于化燥伤阴，时时要顾护阴液。在吴有性温疫热邪解后宜养阴、忌投参术的思想影响下，清代医家对温病的治疗确立了清热养阴的治则，叶天士对温病养阴有很多创见，把养阴步骤分为甘寒养胃津、咸寒滋肾之法。同时叶天士发挥了李东垣脾胃学说，立养胃阴一法，不但用于温病，而且广泛运用于治疗某些虚劳、肝病、胃病、久咳、血证等，亦收良效。吴鞠通继承并发展了《伤寒论》清热保津、泻下存阴之法，提出了清络、清营、清宫3法，吸收了吴有性对温病内热烦渴给服梨汁、藕汁、西瓜等经验，从理法方药方面，全面阐述了清热养阴治则在温病治疗全过程中的重要意义及其临床运用，制定了一系列养阴名方，在儿科外感热性病中有重要指导意义，而且广泛运用于其他杂证。由于稚阴稚阳的特点,在用药时要治疗迅速,用药准确,剂量适宜。吴鞠通在《温病条辨·儿科总论》里提出“其用药也,稍呆则滞,稍重则伤,稍不对证,则莫知其乡”。用药稍有不当,极易损伤脏腑,轻病变重,重病转危。因此小儿用药,要中病即止。小儿脏器轻灵,随拨随应，对药物反应较成人灵敏,容易恢复健康,但是药三分毒,不可过用药物,药量适可而止。此外，小儿脏腑娇嫩,气血不足,用药品种要慎重,不可选用猛烈之法、峻烈之药,反之则易损及脾胃、伤及脏腑,所以小儿治疗时用药宜平和。小儿热病,用药不宜过寒,如外感辛凉解表中加荆芥、苏叶,以凉为主,凉温并用,透邪外达。荆芥、苏叶虽辛温解表,但其性缓和,用之不致过汗伤阴且性味芳香透达,即防过寒,又加速驱邪外出。
3 儿科高发病率疾病多与温热病学有关中医的温热病，相似于现代医学急性传染病、急性感染性疾病，应用病谱广泛,如流行性感冒、流行性腮腺炎、流行性出血热、流行性脑膜炎、乙型脑炎、钩体病、感冒、急性扁桃体炎、肺炎、肺脓疡、急性胆囊炎、急性胰腺炎、败血症等。此外，一些免疫性疾病如风湿热、红斑狼疮、变应性亚败血症等，一些肿瘤如急性白血病等，物理性疾病如中暑等30余种皆可按温热病理法论治。
作者单位：1.广州市黄埔区中医医院，广东广州510700；2.深圳市儿童医院，广东深圳518026