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【摘要】 分别从风热夹瘀型、风湿热夹瘀型、肾虚血热型、脾肾两虚型辨证论治36例小儿紫癜性肾炎，为小儿紫癜性肾炎的治疗拓宽了思路。
【关键词】 紫癜性肾炎；辨证分型；中医疗法；小儿
1临床资料
1.1 一般资料
本组36例中，男15例，女21例；年龄5～14岁；病程最短4月，最长5年；辨证属风热夹瘀型12例，风湿热夹瘀型7例，肾虚血热型9例，脾肾两虚型8例。
1.2 临床表现
四肢、皮肤及躯干出现点状或片状出血点，大小不等，呈紫红色，高出皮肤，对称分布，下肢和臀部多见，或有反复出现突发性腹痛、恶心、呕吐、便血等消化道症状；或有关节肿胀疼痛等。伴血压升高或浮肿。查尿中出现蛋白，或有肉眼血尿，或镜下血尿，或尿中有白细胞。经治疗后紫癜可消失，但持续存在蛋白尿或镜下血尿。
2治疗方法
2.1 风热夹瘀型
症见皮肤紫癜，斑色鲜红，多如锦文，略觉瘙痒，肉眼或镜下血尿，或伴腹痛便血，关节疼痛，舌红、苔薄黄，脉浮数。治宜祛风凉血化瘀，方选犀角地黄汤（去犀角）合小蓟饮子加减。药用蝉蜕6 g、地肤子6 g、防风9 g、生地黄9 g、牡丹皮6 g、赤芍9 g、连翘9 g、大青叶9 g、黑栀子6 g、大蓟9 g、小蓟9 g、仙鹤草9 g、生甘草6 g。腹痛加白芍、延胡索；便血加大黄炭、地榆炭；关节肿痛加秦艽、威灵仙。
2.2 风湿热夹瘀型
症状同上，兼见口苦口黏，口干不欲饮水，胸闷痞满，舌苔黄腻且厚，脉滑数。治宜在上方的基础上加黄芩6 g、黄柏6 g、茯苓9 g、泽泻6 g、滑石6 g以清利湿热。
2.3 肾虚血热型
症见皮肤紫癜已消，或虽现亦轻如蚊迹，但尿液变化仍明显，有较严重的蛋白尿，肉眼或镜下血尿，常伴面部、四肢浮肿，舌红、苔薄黄，脉细数。治宜补肾凉血，方选六味地黄丸和二至丸加减。药用生地黄9 g、牡丹皮6 g、山茱萸9 g、女贞子9 g、旱莲草9 g、山药12 g、茯苓12 g、泽泻9 g、大蓟9 g、小蓟9 g、阿胶9 g、仙鹤草9 g。若紫癜尚未完全消退，加蝉蜕、白蒺藜；尿蛋白多兼见气虚者加黄芪、党参。
2.4 脾肾两虚型
本型大多病情迁延，紫癜虽消，但面色萎黄，腰酸，尿少，全身浮肿，尿常规可见大量蛋白尿、红细胞及管型。常伴不同程度的肾功能损害、胆固醇增高、血浆蛋白降低等，舌淡胖、苔薄白，脉沉细。治宜补肾健脾，方选参芪地黄汤加减。药用黄芪12 g、党参12 g、生地黄9 g、山茱萸9 g、续断6 g、杜仲6 g、山药12 g、桑寄生6 g、金樱子6 g、阿胶6 g、茯苓12 g、泽泻9 g、车前子6 g。
3治疗结果
3.1 疗效标准（自拟）
痊愈：皮肤紫癜完全消失，无消化道及关节症状，血压稳定，肉眼血尿消失，蛋白尿或镜下血尿亦消失。好转：皮肤紫癜完全消失，无消化道及关节症状，血压稳定，肉眼血尿消失，蛋白尿或镜下血尿持续存在。无效：皮肤紫癜和伴随症状无改善或加重。
3.2 结果
痊愈24例（占66.7 %），好转12例（占33.3 %），没有无效病例，总有效率为100.0 %。
4病案举例
唐某，女，12岁，2006年6月20日初诊。患紫癜性肾炎2年。每年因感冒或饮食不当诱发2～3次，曾多次住院治疗，病情反复，1年前住院时双下肢典型皮肤紫癜，双膝关节轻度肿痛，血压130/90 mmHg，肉眼血尿，尿常规见大量红细胞，尿蛋白（+++）。经环磷酰胺、氢化可的松、泼尼松，氯雷他啶、维生素C、钙剂等持续治疗仍未全愈。刻诊：皮肤紫癜完全消失，疲乏无力，不欲饮食，腹胀，面色萎黄，腰酸腿困，眼睑浮肿，尿少。血压120/90 mmHg。尿常规示：红细胞（++）、尿蛋白（+++）、细胞管型每高倍镜1～2、透明管型每高倍镜1～2。尿素氮7.6 mmol/L、肌酐108 μmol/L、尿酸520 μmol/L、胆固醇5.6 mmol/L、血浆总蛋白60 g/L、24 h尿蛋白定量1.2 g/L。舌淡苔薄，脉沉细。辨证为脾肾两虚，治宜补肾健脾。药用黄芪12 g、党参12 g、生地黄9 g、山茱萸9 g、续断6 g、杜仲6 g、山药12 g、桑寄生6 g、金樱子6 g、阿胶6 g、茯苓12 g、泽泻9 g、车前子6 g。服药6月，蛋白尿及镜下血尿消失，诸症全无。随访1年无复发。
5讨论
紫癜性肾炎是过敏性紫癜的一种类型，属免疫性疾病，其病理改变为皮肤、关节和消化道广泛的小血管炎，肾脏受损后出现蛋白尿、血尿等症状。本病以儿童和青少年为多。根据其临床表现当属于中医学“肌衄”、“尿血”、“水肿”、“血证”等范畴。本病多发病急骤，初起有发热、咽痛、身痛等风热外感的症状，继之在四肢、皮肤及躯干出现点状或片状出血点，有的患者无明显的风热感冒症状，仅有出血点。出现紫癜后查尿中出现蛋白，或有肉眼血尿，或镜下血尿，或尿中有白细胞。经治疗后紫癜可消失，但持续存在蛋白尿或镜下血尿。早期往往表虚里实，热毒乘虚而入，外溢肌肤而发紫癜。内渗肾脏则尿血不止；伴吐血、下血、衄血。早期证多属热、属实。迁延日久，火热之邪耗气伤阴，导致气阴两虚，或因失血太多而致气血两亏。因离经之血为瘀血，故本病每多夹瘀。因此活血化瘀亦是重要治则之一，选方施药要寓行血于止血、寓清于化之中，使止血而不留瘀，祛邪而不伤正，既有利于止血，又有助于止痛。选药当凉血化瘀与化瘀止血相伍为佳，采用理血与和血相互为用。本病关键在于风、热、虚、瘀，因此临床上根据不同的症候分为4型辨治。此外，可在清热凉血药中加入含抗过敏作用的祛风药，如蝉蜕、防风、白蒺藜、地肤子等。
作者单位：兰州市西固区人民医院，甘肃兰州730060