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【摘要】 目的 通过对30例便血患儿的临床诊治，总结确定病种的依据和治疗疾病的疗效。方法 辨病与辨证结合，分湿热蕴结和脾胃虚寒2型循证而治。结果 显效23例，有效3例，无效4例，总有效率达86.7 %。结论 中药辨证治疗便血疗效肯定，且要以血色辨部位，兼症辨病种，才能提高诊病的精确度。
【关键词】 便血;辨证论治；儿童
便血是指血自肛门而下，或先便后血，或先血后便，或血与粪便相杂而下，或纯下血水者[1]。儿童便血与成人相比，其病种、病性、病位均有明显差异性。笔者采用中医药诊治30例便血患儿，收到满意效果，现总结分析如下。
1临床资料
30例患儿均为甘肃中医学院附属医院肛肠科门诊或住院病人，其中男20例，女10例；年龄最大14岁，最小3月，平均4岁；病程最短2 h，最长10月，1月以内者18例，1月以上者12例；西医诊断结肠、直肠息肉者10例，肛裂8例，溃疡性结肠炎3例，急性出血性小肠炎2例，过敏性腹型紫癜3例，肠套叠4例。
2治疗方法
本组病例经确诊后，按急则治标、缓则治本的原则，有明确外科手术指征者，行手术治疗。病势缓者均用中药辨证论治，基本分虚实2型。湿热蕴结型治以清化湿热、凉血止血，方以自拟经验方榆槐煎（地榆、槐角、茜草、黄芩、黄连、焦山栀、血余炭、炒枳壳、防风、当归）加减。热毒重者加金银花、薏苡仁、败酱草清热解毒；便秘甚者加大黄通便泻火。脾胃虚寒型治以健脾温中，养血止血，方以黄土汤（灶心土、炒白术、附子、阿胶、生地黄炭、炒黄芩、白及、血余炭）加减。便血日久不止，脾虚不摄者加党参、炙黄芪益气摄血；阳虚较甚，畏寒怕冷者加炮姜、艾叶温阳止血。以上2型患儿经治血止后均以补中益气丸、归脾丸、香砂六君丸巩固1～2周。
3治疗结果
3.1 疗效标准
参考《中医病证诊断疗效标准》[2]制定。显效：用药2周内便血症状消失，1月内未复发。有效：用药2周内便血程度减轻，次数减少。无效：用药2周内便血症状未改善。
3.2 结果
显效23例，有效3例，无效4例，总有效率86.7 %，其中无效的3例患儿后经外科治疗痊愈。
4讨论
4.1以血色辨部位
便血，中医诊断有远血、近血之分。《景岳全书·血证》在《金匮要略》的基础上对远血、近血的具体出血部位做了详细介绍：“血在便前者，其来近，近者或在大肠，或在肛门；血在便后者，其来远，远者或在小肠，或在胃。”但在临床上以血在便前、便后区分血来远近并不可靠，也不实用，在多数情况下，血和大便、黏液相混而下，难以分辨孰前孰后。而根据便血的颜色、形势可作为诊断便血部位远近的参考。一般情况下，近血血色鲜红，来势较急；远血血色呈紫暗或棕褐色，甚至黑如柏油状，来淡渗则无湿可利；升提会引风邪上扰；清凉有伐脾胃之忌；燥脾温肾则不相及；一味固涩必会骤增胀满，甚则抽搐惊厥。临床上应辨证求因，因在肝胆，应从肝论治。药选天麻、防风、藁本、葛根、白芍等以疏泄肝风；煅石决明、醋炒槐花、黄连等平抑肝胆；鸡内金、赤石脂、禹余粮等兼以固涩，病本以除，泄泻自可痊愈。应注意药量依证而设，中病即止，不可过之。势较缓。本组30例患儿经肛肠科窥镜或钡剂灌肠X线检查，证实近血多来自结肠—直肠和肛门，而棕褐色、紫暗血多来自小肠，与前人描述是一致的。
4.2以兼症辨病种
小儿脏腑娇嫩，形气未充，“阳常有余”，“脾常不足”，病因病机较为复杂。大多患儿又不能准确地描述病症，故在门诊立即确诊属何病种尚有困难。除了便血主症外，掌握各种疾病的兼症有助于明确诊断，做到辨病与辨证相结合。如结肠、直肠息肉在儿童便血中占首位，发病以2～8岁最常见，大多发生于直肠下端和直肠、乙肠交界处，单发性息肉多见，几乎全为带蒂息肉。无痛性便血呈间歇性，色鲜红，量不多，血与大便相混，大便性质和次数无改变。偶有息肉自行脱落，直肠指诊可触及1～2 cm大小不等的圆形和椭圆形带蒂的肿物，质软，移动度好。对于肛门指诊阴性者，尚需做乙状结肠镜检查确诊。再如肛裂患儿，典型表现是便血量少伴周期性撕裂样疼痛，由于反复出现排便时疼痛，患儿畏惧排便，久忍大便，加重便秘，形成恶性循环，检查时轻轻向左右两侧牵开肛缘皮肤，可见一菱形裂口即可确诊。
4.3治疗以中药为重
中医药治疗便血疗效确切，本组患儿确有外科手术指征者行外科治疗外，其余均用中医药辨证论治保守治疗。实证用榆槐煎加减，方中黄芩、黄连、栀子清热利湿、泻火解毒，地榆、槐角、茜草、血余炭凉血止血，炒枳壳、防风、当归利气宽肠、疏风活血。虚证用健脾温中止血的黄土汤加减，方中灶心土温中和胃以摄血，白术、附子、甘草健脾温阳，生地黄、阿胶养阴补虚以止血，使温阳而不伤阴。黄芩炒用尤妙，即可消其苦寒，又可增其他炭类药的收涩止血之功。
4.4收功以胃药为主
便血之证，耗血伤气。正气亏虚，易致外邪入侵而再次续发，故当血止之后，宜予益气养血之品，以扶其正，气足才能摄血固脱。正如《医学入门》中说：“血病每以胃药收功，胃气已复，其血自止。”故本组患儿后期多以益脾和胃的补中益气丸、归脾丸、香砂养胃丸收功，既是便血善后调理之大法，亦有防止继发便血之意。
【参考文献】
\[1\]王伯岳，江育仁.中医儿科学\[M\].北京：人民卫生出版社，1984：196.
\[2\]国家中医药管理局.中医病症诊断疗效标准\[M\].南京：南京大学出版社，1994：8.
作者单位：甘肃中医学院，甘肃 兰州 730000