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【摘要】 介绍了元代医家曾世荣的儿科学术思想。他重视四诊合参，尤强调望诊，并精研脉证，对五软、惊风、癫痫等疾病的诊疗提出自己独特见解，处方用药灵活，因人、因地制宜，并且强调优生优育、预防保健，对现代中医儿科学的发展仍有指导意义。
【关键词】 曾世荣；学术思想；儿科
曾世荣(约1252—1332年)，字德显，号育溪，湖南衡阳烝西人，元代儿科医家。曾世荣幼年习儒，后从世医刘思道习医多年，颇有领悟，渐精于儿科并知名于时，审证处方，每有独到之处，为人仁笃，重义轻利，深为时人所敬重。曾氏曾将刘思道的方论、诗诀等遗著详加编次，删增补缺，又旁求当时明医论述，并汇集自己平时的论证与方剂，于至元31年(1294年)撰成《活幼心书》3卷，刊行于世。另著有《活幼口议》20卷，论述儿科医理。
曾世荣从医60余年，尤精于儿科。其对小儿基础理论研究颇深，如对小儿生理病理、护养保育、面部望诊、指纹诊、脉诊等均提出了精辟的见解；对多种儿科常见病的证候分类治法作了精炼而具有指导意义的概括。
1 重视优生优育
曾世荣详细论述了环境、情志、饮食、起居、生育年龄和药物等与优生的关系。《活幼口议》曰：“夫人立室安家，求嗣必纯，纳妇种子，在贤且德，然而妇乃贤淑，夫又质良，生男不肖者有之，非夫妇之失情，人伦失序，事有不备者，良由公始不能善血阝胚胎之气，妯娌不与矜顾护爱之理，气胎涵养，宜在冲和。冲和者，同其天地之宽量，应乎四时之运行，妊娠之间，怀育之次，但常令孕妇乐以忘忧，不作怖畏，亦无恐惧，饮食有常，起居自若，此乃以顺其中而全其神，以和其气而益其脉，是与调而助之，扶而补之，何患胎气不安，生子不伟。”由此可见，家人对孕妇要多方加以爱护和关照，无论物质生活和精神生活均要作出妥善安排，孕妇本身要做到起居饮食有规律，视听言行有所讲究，情志乐观稳定，不可忧愁烦恼和恐惧，这样才能保证所生子女聪明健康。否则“致胎中受病”，举例如下。
(1)胎病作热。“儿在胎中，母多惊悸，或因食热毒之物，降生之后，儿多虚痰气急短满，眼目眵泪，神困呵欠，不发伸舒，呃呃作声，大小便不利……皆由胎中受热”所致。
(2)胎气蕴热。“儿在胎中，母多恚怒，郁闷之情不散，又因胎气燥湿，儿作艰难……令儿食即呕吐，眼不定蓆，神不安稳，闻晌即掣，苦不解蕴，毒热相干，久作无辜，成疾害生。”
(3)胎病风热。“儿在胎中，母常喜食动风之物，热毒流传，致儿受之，隐在经络，则手足拳挛，注入血脉，则肌体枯槁，其儿眼常喜扇，血不荫心，神不守舍，怯人恂物，视作定目。”
(4)胎病惊热。“儿在胎中，母因惊悸，惊气入胎，胎儿当受之，降生之后，其儿精神不爽，颜色虚白，初则温温有热，其后颊赤饶惊，物动即恐，声响即悸。”
(5)胎病结热。“儿在胎中，母失调理，恣纵饮食，不加将护，蕴热颇久，乃至降生，热气隐蔽，传入于里，遂作闭结，其结由热极得之，大便不通利，冲心腹胀，脐突撮口。”
(6)胎病卫热。“儿在胎中，母伤和气，饥饱劳役，神疲力倦多矣，其有不劳役者，即有忧愁思虑，役乎其中，动之真气，攻之虚邪，于乱神魄，流入胎脏，儿乃受之，既生之后，儿当昏困，腹急气鹿，重则喘急，睡思不稳，狂啼烦哭，肌肉不滋，亦生疮痍，热发早晚，精神少具。”
(7)胎病潮热。“儿在胎中，母曾发作子疟，或是因患瘴气，母或饮酒无厌，或是冒风伤暑，热入经络，有伤荣卫，母虽分娩，以脱其难，儿袭其气，阴阳不解，初生嫩弱，血气不和，热作潮来。”
曾世荣对于上述妊娠妇女由于内伤七情、饮食不宜、外感六淫等导致婴儿发热的论述，时至今日仍有较好的临床指导意义。
2 望诊要精观形气
曾世荣十分重视四诊，认为小儿的生理病理特点决定了儿科望诊的重要性，故在强调四诊合参的同时，尤重望诊。认为望、闻、问、切四诊是中医诊断疾病的主要方面，小儿病情的虚实，不应仅看外表的肥瘦，而应把形态和气色结合起来，辨别疾病的虚实。他在《活幼口议》中充分强调了这一点：“凡理婴孩先看面部，定气察色最为要也，良由内有疾而形于外，是以本位与地位一体。”同时在望诊中，认为“要精观形气”、“细察盈亏”，并指出“观形气”主要观察小儿面部气色和精神状态两个方面。《活幼口议》对小儿望诊的内容作了详细的论述，分别从“五脏五色本立”、“分定五位所属”、“五脏伏敌喜伤”、“面中气色忽现”、“五脏分部定位”等方面论述。其中“五脏五色本立”叙述了五脏所主五色及五行生克、五位生本相临、五脏胜伏相交等内容。“五脏伏敌喜伤”则运用五行生克关系叙述了五脏伏敌喜伤及所主疾病。此外，形体之外重视气色，曾世荣认为“小儿虚实有非系肥瘦，而系乎气色”。他认为望诊不应只限于外部形态，而应重视气色。这主要是因为小儿“有肥而气怯，瘦而气壮，气怯则色必嫩，其为虚可知矣；气壮则色必盛，其为实可知矣”。
3 精研脉证，提出三部五脉说，归纳小儿指纹十三种脉形
曾世荣精研脉证并以脉统证。对小儿脉诊很有研究，提出了“三部五脉”说。即：“小儿三部，面看气色为一部，虎口纹脉为二部，寸口一指为三部；五脉者，上按额前，下诊太冲，并前三部，谓之五脉。”此外，在《活幼心书》中写道：“叔和《脉经》曰：孩儿三岁至五岁，呼吸须将八至看，乃以八至为平。及观张氏《脉诀》云：小儿常脉只多大人二至为平。余尝指下审之，果一息六至为平，若七至八至乃是数脉，主发热作惊。由此而论，则脉之微妙，不可不察，学者当审而切之，庶无错误。”可见曾世荣通过临床实践，认为一息六至是平脉，八至为数脉，实为发热作惊之病脉，从而纠正了自晋·王叔和的《脉经》以来认为孩童脉搏一息八至为平脉的讹误，发展了儿科脉诊，对后世脉学的研究和发展发挥了重要作用，无疑具有极高的临床价值。
曾世荣在重视小儿望诊和强调以脉统证的同时，对小儿指纹进行认真的研究。其在前人指纹诊法的基础上，对小儿食指络脉形态进行拓展，将其归纳为13种脉形，即“流珠形”、“环珠形”、“长珠形”、“来蛇形”、“去蛇形”、“弓反里形”、“弓反外形”、“枪形”、“鱼骨形”、“水字形”、“针形”、“透关射指面”、“透关射甲”，且附有脉形图，进一步扩大了小儿食指络脉的主病范围。
4 提出五软病名，阐发脑与神的关系
五软系指因先天禀赋不足或后天失于调护导致脾肾不足、气血亏虚，出现头项、手足、肌肉和口痿软无力的病证。俗称“软瘫”，为小儿时期生长发育障碍的疾患，多见于五、六岁以内的幼儿。肌软则患儿全身肌肉或部分肌肉痿弱无力；头项软则不能抬头，或抬之不高、抬之不久；口软则虚舌出，或啜食咀嚼无力；手软则不能握举，或握之不紧；脚软则不能立、不能行，或立之不久，行之不远。
关于五软的病名，宋代以前的医书未见专题论述，多数医家将其纳入“胎弱”、“胎怯”或“迟证”等疾病中综合论述。曾世荣在《活幼心书》中第一次提出了“五软”的名称，并具体指出“头、项、手、足、身软，是名五软”，与“胎弱”、“胎怯”和“迟证”等疾病加以区分。其病因多为父精不足，母血素衰而得；又因母血海久冷，用药强补而孕者；有受胎而母多疾者；或其父好色贪酒，气体虚弱；或年事已迈，而后生子；有日月不足而生者；或服堕胎药不去而竟成孕者，徒尔耗伤真气，苟或有生，比如诸阴浅土之草，虽有发生，而畅茂者少，又如培植树木，动摇其根，而成者鲜矣。由是论之，婴孩怯弱，不耐寒暑，纵使成人，亦多有疾，爰自降生之后，精髓不足，筋骨痿弱，肌肉虚瘦，神色昏慢，才为六淫所侵便致头项手足身软。治疗上强调健脾补肾复元，并以调元散治疗。后世医家对“五迟”、“五软”的研究无不是从曾世荣学术思想中得到启发。
曾世荣对小儿颅囟及脑很重视。《颅囟经》中虽有“太乙元真，在头，曰泥丸，总众神也”的记载，但语言较晦涩。曾世荣在《活幼口议》中进一步阐发：“颅囟者，乃精神之门户也，关窍之橐龠也，上下贯通，百会相通，七孔应透，五脏所籍，泥丸之宫，魂魄之穴……”将头、脑、神三者的关系阐述清楚。宋向元解释“泥丸”即脑，这样曾世荣的认识要早于李时珍“脑为元神之府”近300年，并清楚地认识到肾与脑髓的关系，正如其解释解颅的原因时所谓：“肾气不足，肾主骨而脑为髓海，肾气不足则脑髓不满，故不全也。”
5 论治惊风，详述“四证八候”
惊风证始见于北宋《太平圣惠方》，至钱乙将其分为急惊风和慢惊风两种，并提出“急惊合凉泻，慢惊合温补”的治疗原则。对惊风的证治，金元医家有其独到之处。如张子和善用攻邪之法治疗惊风，李东垣在《兰室秘藏·小儿门》中专列“治惊论”，提出“外物惊，宜镇心，以黄连安神丸，若心气动致惊，宜寒水石安神丸”的治疗方法。南宋杨士瀛的《仁斋小儿方论》（1260年）已载有惊风“四证八候”，惜较简略。曾世荣在继承前人的基础上，根据多年的临床经验，对惊风的临床表现作出了概括，详述“四证八候”的概念，即“四证者，惊、风、痰、热是也，八候者，搐、搦、掣、颤、反、引、窜、视是也。……四证已备，八候生焉，四证既无，八候安有”。搐者两手伸缩，搦者十指开合，掣者势如相扑，颤者头偏不正，反者身仰向后，引者臂若开弓，窜者目直似怒，视者睛露不活。这对临床惊风的诊治有重要意义，得到后世医家的认可，沿用至今。
曾世荣认为急惊风病变重在心肝。因其由外感风热、暴受惊恐等导致，临证可见“气促痰喘，忽而闷绝，目直上视，牙关紧急，口噤不开，手足搐掣”，“此热甚而然，况兼面红脉数可辨，盖心有热，而肝有风，二脏乃阳中之阳，二阳相鼓，风火相搏，肝藏魂，心藏神，因热则神魂易动，故发惊也。心主乎神，独不受搐，遇有惊则发热，热极生风，故能成搐，名曰急惊”。故治疗当先清热。曾世荣曰：“急惊当先定搐，搐由风也，风由热也，搐既已作，方可下热退惊，热若不退，惊亦不散，不移其时，搐搦又作。”急惊有痰、热、惊、风四证，急当解热熄风，缓则当以化痰以治其本。他对惊风证的治疗有独到之处，用药以攻见长，临证治疗善用五苓散。他认为对惊风抽搐必须仔细辨证,区分具体证候进行诊治,不可千篇一律地用龙脑、麝香、蜈蚣、蝎子等急峻药治疗,否则后果难测。同时对惊风的治疗注意调理，主张急惊风平稳以后，以化痰之药服之，以防成为顽疾。“大略要解热凉心肝，后用平和汤散调理”。
慢惊证治应审证求因。曾世荣认为慢惊风虽同属阴证，但可有急惊风转变为慢惊风、有因洞泄而转变为慢惊风、有过用下药而转变为慢惊风者。因此治疗当根据病因的不同，而用不同的方药治疗。如以急惊风传变者当以截风药治之，因洞泄成风者当以补药治之，因服寒凉药成风者当以助气醒脾药温之。不可拘泥于一治，更不可不加辨证，一味投以寒凉重镇药物，以使阴证加重。
6 明析癫痫证治
癫疾之名始于《内经》，历代均有发挥。《素问·奇病论》云：“人生而有病癫疾者……此得之在母腹中时，其母有所大惊，气上而不下，精气并居，故令子发癫疾也。”明确指出了先天因素在本病发生中的重要作用。《诸病源候论·癫狂候》对本病的临床特点作了较为详细的描述：“癫者，卒发仆也，口吐涎沫、口目急、手足缭戾、无所觉知、良久乃苏。”《济生方·癫痫论治》对痫证按五脏分类，指出:“此五痫应乎五畜，五畜应乎五脏者也。”在癫痫的分类上，隋·巢元方以病机和证候特点相结合的分类方法，分风痫、惊痫、食痫以及阴痫、阳痫5种，后世多数医家遵循他的分类方法，并不断有所发展。曾世荣在巢元方分类的基础上，增加了胎痫、狂痫两种。
曾世荣认为，癫痫发病与先天因素有关。母亲在怀孕期间受惊或调护失宜，导致小儿先天亏损、元气不足、脏腑气血不和，故出生后患癫痫。孕妇调养不当、胎气受损，当胎在母腹中时，母亲受惊吓，惊则气乱，胎气亦随之而逆乱，母体肾亏致小儿禀赋不足，而生后易患痫症；或过分劳累体虚而致小儿禀赋不足。其在《活幼心书·痫证》指出：“胎痫者，因未产前，腹中被惊……致伤胎气。”父母有病，影响胎儿，若父母患有病症则因其脏气不平，影响小儿先天禀赋而易患此病，或因父母素质虚弱，或因父母久病失养致小儿精气不足而出生后易患痫证。对于狂痫，曾氏认为“至长成小儿才发，时妄言不食而歌，甚则逾墙上屋，弃衣而走，或一日二日方醒”，这与西医学所谓的精神运动型癫痫相似。认为狂痫既有精神失常，又有抽搐瘛疭。狂痫本身有自解性，也有反复性，充实了痫病的症状内容。曾世荣认为此狂痫“始因冒热感风，风热内蓄，久则风痰郁结，上迷心包。盖心乃神之舍，偶为邪热攻迫，则神失所守而昏乱”。《活幼心书》云：“狂痫者，亦属阳。针对病因，采用“解表散惊”、“凉心肝”、“下风痰”等治则。
曾世荣在《活幼心书》中说：“惊传三搐后成痫，嚼沫牙关目上翻，明辨阴阳参色脉，不拘轻重总风痰。”非常简明地说明痫病的主症、诊法、病机以及惊变痫的规律。书中还对辨阴痫、阳痫作了详细说明。指出“阴痫者，固慢惊后去痰不尽，痰入心包而得，四肢逆冷，吐舌、摇头，则口嚼白沫，牙关紧闭，但不甚惊搐作啼，面色或白或青，脉息沉微，故《婴孩宝书》云：睡中吐舌更摇头，正此之谓。治以固真汤加日生汤同煎，调宽气饮和解；阳痫者因感惊风次发搐，不与去风下痰，则再发。然三次者非一日三次也，或一月，或一季一发，惊搐必经三度，故曰三次。所谓惊风三发便为痫，即此义也。其病主身热、自汗、两目上视、嚼沫、咬牙、手足掣搦、面色红紫、六脉浮数。以百解散加五和汤水煎疏解，次下痰，用水晶丹或半夏丸。”这是对痫病分类和病机的高度概括，为治疗痫病提供了总的原则。
在预后上，曾世荣强调“病至再三，加以发搐颇数，难以治疗，必成废人”，这与当今对癫痫预后看法一致。
7 处方用药善于通权达变
在《活幼口议》里，收有《通变篇》，曾世荣就临证变通与医者的关系进行了具体的论述：“大抵一切所为，皆由通变，惟有活人。用功过于兵法，主治在乎通而知其变，此乃良工。用心规矩，疑其变，且智不通，此乃庸夫。用心操执，常运其通而知其变，见其证而知其病，生死预决，危困不戕，斯乃上工之谓。顺逆相投，利害相混，何由而通，何因而变，斯乃下客之谓。嗟乎，幼孩易得候变，我即因其证与候而变治之，或轻或重而作，我亦随其轻与重而理之，通变之道如是而已。”
曾世荣临证数十载，活人无数，其精髓在于辨证施治。辨证时“审查究详，按考推备”，即审表里、察阴阳、究脏腑、详标本、按虚实、考轻重、推前后、备端的。对其辨证施治的要点，他概括为“议明至理”、“辨疑难证”和“通权达变”，并言“用药如用兵，当用岂容自己。如五月渡泸，雪夜平蔡，何待秋高马肥而后用之。若拘以四时取用，则兵药无成功矣”。所以，诊治疾病不能拘于成法，要善于变通，要根据证候的传变而灵活化裁，在这一点上，足可见其作为临床大家的风范。
曾世荣重视因人、因地制宜。他认为诊治疾病既要遵循一般治疗原则，又必须根据证候的传变而临机处置，要采用一些超乎常规的方法来施治，才能收到较好的效果。盛暑用附子等大辛大热以温补脾胃，寒冬腊月用大黄一类苦寒药，本是医家之大忌，但在某些特殊情况下，就得打破这一常规。他主张应用寒凉温燥之剂，必先辨明标本、虚实。其在《活幼口议·评非时用附子大黄》篇中指出：“小儿证候最易虚易实，要辨证施治得宜，如隆暑戒用附子，隆寒戒用大黄，若用之是实实虚虚，损不足而益有余，此亦理到之论，以愚评之，拘一法者不足以善兵，泥一说者不足以善学，在乎变通而已。”
曾世荣对不同地域的辨治亦有独到的心得。如其在《活幼口议》中曰：“殊不知南人得病，以北人处方，自是地道相反，意义不同，所谓北人水气多，南人瘟疫盛，地气天时使之然也。北人水气盛，盛则就湿，湿即与燥之，南人瘟疫盛，盛即作热，热宜发散。”这些论述是继刘河间因人因地辨证论治之后，首次将地域不同发病不同，而做出不同辨证论治运用于儿科临床。这也是曾氏善于变通的典型例子。
8 重视小儿疾病的保健和预防
曾世荣非常重视小儿疾病预防，直言“与其病后求良药，不若病前能自防”，对孩童保健有精辟的论述。在具体的保健、预防上，认为小儿吃得过饱或穿得过暖，非徒无益，反而有害，适足以成为致病因素。有些父母只要听到孩子啼哭，便误以为是饥渴所致，“遂遽哺之以乳食，强之以杂味，不亦多乎!有数岁者，娇惜太过，不问生冷甘肥时果，听其贪食，岂能知足！爱之实以害之，遂伤脾胃，不吐则泻，或成疳积浮肿，传作异证，此则得于太饱之故”。另有一些父母，唯恐孩子受寒，“有遇清朝薄暮，偶见阴晦，便加以厚衣重衾，或近于红炉烈焰，又且拘之怀抱，唯恐受冷。及长成者，所爱亦复如是，遂致积温成热，热极生风，面赤唇红，惊掣烦躁，变证多出，此乃失于太暖之故”。这种饱食厚衣的方法，名曰爱之，其实害之。
作者单位：广州市黄埔区中医医院，广东广州 510700