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【摘要】 肾和小儿的生理病理特点决定了肾病多虚证，但由于外邪侵入人体或病理产物停留体内，也可出现因虚致实的肾实证。因此在临床上只有正确认识小儿的肾虚实证，才能辨证准确，取得满意疗效。
【关键词】 肾虚证；肾实证；儿科
“虚”与“实”是一种不可分离的对应体系。《素问·通评虚实论》谓：“邪气盛则实，精气夺则虚。”虚证是对人体正气虚弱各种临床表现的病理概括，而实证是对人体感受外邪，或病理产物蓄积而产生的各种临床表现的病理概括。五脏为病,均有虚实之别，肾也不例外。现就笔者对小儿肾脏虚实理论的认识阐述于下。
1 肾虚证
肾为先天之本，藏真阴而寓元阳。《素问·六节脏象论》曰：“肾者主蛰,封藏之本,精之处也,其华在发,其充在骨,为阴中之少阴,通于冬气。”
精气是构成人体的基本物质，也是人体生长发育及各种功能活动的物质基础。肾精是人体生命之本。肾作为五脏之一,具有“藏而不泄、满而不实”的特性。当肾中精气充盈到一定程度,天癸至,在男子就出现“精气溢泻”的排精现象,在女子表现为周期性月经来潮和排卵。因肾中精气充盈到一定程度即出现泻的现象,故肾病多虚证。
1.1 历代医家对肾虚证的认识
肾主虚之说,始见于《小儿药证直诀》。《小儿药证直诀·五脏所主》中对五脏病证进行了论述:“心主惊,实则叫哭发热,饮水而摇;虚则卧而悸动不安……肾主虚，无实也。”其后多数医家以此为宗，如王海藏《医经小学》云:“肝司泄,肾主闭藏,肝为相火,有泻无补,肾为真水,有补无泻。”金元之大家张元素在《医学启源》中亦云:“肾本无实,本不可泻……无泻肾之药。”《医宗必读》、《医林绳墨》、《杂病源流犀烛》、《笔花医镜》等皆有肾无实证之说。因此补肾之法被后世广泛应用于临床。
此外，小儿的生理病理特点也决定了肾主虚。古代医家对小儿的生理病理特点认识较早。《灵枢·逆顺肥瘦》曰：“婴儿者,其肉脆,血少气弱。”《诸病源候论·小儿杂病候》云：“小儿脏腑之气软弱,易虚易实。”钱乙在上述理论的启发下,从小儿的生理、病理特点入手,提出小儿肾病无实证,皆为虚证的论点。并在金匮肾气丸的基础上,创立名方六味地黄丸,专补肾虚。明代医家万全又根据钱氏的理论,在《育婴秘诀》中进一步归纳为：“五脏之中,肝常有余,脾常不足,肾常虚”、“心常有余,肺常不足”、“阳常有余,阴常不足”。由于小儿特有的生理病理特点，故小儿一旦患病，多见虚候，少见实证。
1.2 儿科常见的肾虚证及补肾法
小儿肾虚证的主要原因是先天禀赋不足、后天失养、劳伤肾气或久病及肾。先天不足是小儿肾虚的主要原因，临床上对于小儿遗尿、鸡胸、龟背、五迟五软等证,多采用补肾的治疗方法。肾阴肾阳为全身阴阳之根本，多种小儿疾病后期都会伤及肾阴肾阳。小儿肾虚主要表现在肾阴亏虚、肾阳不足和肾不纳气3个方面：
1.2.1 肾阴亏虚
如小儿生长发育迟缓、遗精、遗尿等,多伴有腰背酸软、五心烦热、潮热盗汗、头晕耳鸣、舌质红少苔、脉细数等肾阴虚症状。治宜滋阴补肾，方用六味地黄汤加减。如伴有小便黄赤、大便干燥等阴虚火旺症状，则应滋阴降火，方用知柏地黄丸。
1.2.2 肾阳不足
各种小儿疾病若伴有精神不振、面白身倦、畏寒肢冷、五更泻、舌淡胖苔白、脉沉弱等，则为肾阳虚症状。应温补肾阳，方选金匮肾气丸加减。
1.2.3 肾不纳气
症见久病咳喘，呼多吸少，气不得续，动辄益甚，腰膝酸软，遗尿或夜尿增多，舌淡苔白，脉沉细无力。以补肾固本为治疗大法，药用参蛤散加减，或用河车大造丸以补元气、益精血。
2 肾实证
虽然由于肾脏特有的功能特点，肾本易虚、多虚、少实；又由于小儿特有的生理病理特点，小儿患病，多见虚候，但并不等于小儿无肾实证存在。
2.1 历代医家对肾实证的认识
《素问·调经论》云：“百病之生，皆有虚实。”当然亦包括肾。《内经》中亦有“肾满”、“肾胀”、“肾疸”、“肾风”、“肾痹”等肾实证病名。《灵枢·本神》提出：“肾气虚则厥,实则胀。”《脉经·平五脏积聚脉证》云：“肾气虚则厥逆,实则胀满,四肢正黑。”张仲景在《伤寒杂病论》中亦有少阴三急下证的论述；《金匮要略》中更明确记载着肾实证，如“肾着”、“肾水”等，并提出相应的证治、方药。钱乙在《小儿药证直诀·五脏所主》中亦有“惟疮疹,肾实则变黑陷”的说法,可见钱乙亦未否认小儿肾实证的存在[1]。
2.2 小儿肾实证形成的病因病机
任何证候都是在某种原因的影响和作用下发生发展的。实证的成因有两个方面：一是外邪侵入人体，一是由于内脏功能失调，以致痰饮、水湿、瘀血等病理产物停留在体内所致[1]。肾虽为里脏,外邪也可以通过各种途径而侵及；而小儿脏腑娇嫩，形气未充，抗病力差，更易为外邪侵袭。若因情志不畅、饮食失调、用药不当等因素的影响使寒热、水湿、痰饮、瘀血等病理产物停留在肾,可引发肾实证。小儿发病后传变迅速，也易出现虚实夹杂、虚实真假等不同表现。所以小儿肾实证的性质为因虚致实，虚实夹杂或以邪实为主。
2.3 儿科常见的肾实证及泻肾法
2.3.1 肾风水证
风邪袭肾，肾失开阖，不能气化行水，水液泛溢肌肤，发为水肿。症见发热、汗出恶风、小便不利、眼睑先肿迅及全身、腰痛如折，舌淡红、苔薄白、脉浮。治宜疏风利水，方选越婢加术汤或麻黄连翘赤小豆汤加减[2]。
2.3.2 肾水湿证
久居湿处或冒雨涉水，水湿内侵，着于肾，湿聚为患，发为水肿。症见全身广泛水肿，腰以下为甚，或伴腹胀水臌，腰中冷痛，舌苔白腻，脉沉紧。治则：利水消肿。方药：五苓散合己椒苈黄丸加减。
2.3.3 肾湿热证
因感受湿热之邪，或嗜食肥甘厚味，酿生湿热，蕴于肾，发为肾湿热证。症见腰痛浮肿、发热、头痛身重、脘闷口苦、尿少色赤、大便干燥，舌苔黄腻、脉滑数。以清热利湿消肿为治疗原则，八正散加减[3]。
2.3.4 肾瘀血证
因肾气郁结或久病瘀血阻于肾络所致。症见腰部刺痛、面色紫暗、肌肤甲错、唇舌紫暗、舌有瘀点瘀斑、苔少、脉涩。治宜活血化瘀，方用桃红四物汤加减。
3 结语
中医历来重视辨证论治，虽然各种儿科疾病的表现不尽相同，但不外虚实寒热之分，表里阴阳之别，治疗上亦应有温有清，补泻兼用，才能体现中医治病的特色。大量临床实践证实肾虚证、肾实证在儿科都广泛存在，所以在治疗上必须分清虚实之不同，肾虚宜补，肾实宜泻，虚实夹杂者宜攻补兼施。但肾毕竟为先天之本，泻肾时当思顾正，切不可攻伐太过，中病即止。只有正确认识小儿的肾虚实证才能辨证准确，用药精当，取得满意的疗效。
【参考文献】
\[1\]曾芳.“肾本虚，无实也”浅析\[J\].湖北中医杂志，2004，26(6)：14.
\[2\]周恩超.“肾实证”分类考辨\[J\].江苏中医药，2004，25(12)：5.
\[3\]沈雁，王非，陈孝银.浅谈肾实证辨治\[J\].中国中医药信息杂志，2003，10(4)：75.
作者单位：辽宁中医药大学，辽宁沈阳110032