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【摘要】 从小儿生理病理特点方面，阐述痰的生成及痰在小儿神经系统疾病中的病理作用，并结合临床体会，总结黄连温胆汤在小儿神经系统疾病如多动症、抽动症、癫痫、脑损伤后遗症中的临床应用。通过分析总结，认为黄连温胆汤切合病机，在临床应用中可取得较好疗效。
【关键词】 黄连温胆汤；小儿神经系统疾病；临床应用
温胆汤出自《三因极一病证方论》，其药物组成为半夏、竹茹、枳实、橘皮、甘草、白茯苓、生姜、大枣、乌梅，功效为理气化痰、清胆和胃。《六因条辨》中去大枣加一味黄连组成黄连温胆汤。凡“痰热”所致之各种疾病，均可通过本方加减变化以应用。现结合临床实践，就其在小儿神经系统疾病中的应用加以阐述。
1注意力缺陷多动症
注意力缺陷多动症以注意力涣散、动作过多、情绪不稳、冲动任性、自我控制能力差及有不同程度的学习困难为主要临床特征，但智力正常或基本正常。
本病中医学无专门记载,与古籍中的“脏躁”“躁动”“失聪”“健忘”等证相似,病属脏腑阴阳失调,心火亢盛。本病发病与痰、火关系密切。因喂养不当，或过食肥甘厚味，产生湿热痰浊，阻滞气机，扰乱心神；或因肾虚不足以制心火、滋肝木，脾虚肝旺，肝郁化火，脾虚生痰，而痰火互结，扰乱心神。临床见静谧不足，表现为兴趣多变，做事有头无尾，言语冒失，不能自制，多动难静，烦躁不宁，冲动任性，难以制约，神思涣散，注意力不能集中，胸中烦热，懊恼不眠，纳少，尿赤，口渴，大便秘结或便溏不爽，舌质红，苔黄厚腻，脉浮滑数。治宜清热利湿、化痰宁心，黄连温胆汤加减。药用陈皮、半夏、茯苓、竹茹、胆南星、瓜蒌、枳实、黄连、石菖蒲、珍珠母等。若痰火壅盛加瓜蒌皮、青礞石；冲动任性、性情执拗者可酌加柴胡、黄芩、栀子、当归、炒白芍、夏枯草等；心脾气虚者可加甘麦大枣汤；肝肾阴虚者加熟地黄、山药、山茱萸、生龙骨、生牡蛎、鹿角霜。
案例1苏某，男，8岁，2006年8月27日初诊。患儿2年前出现注意力不集中，小动作过多，学习困难，易扰乱课堂影响他人，急躁易怒，烦躁不宁，冲动任性，喜咬指甲，纳少溺赤，大便偏干，舌质红，舌苔黄厚，脉滑数。平素嗜食肥甘厚味。查体：指鼻试验（+），翻手试验（+），快速轮替运动显得笨拙。诊断为注意力缺陷多动症，辨证为痰热内蕴、扰乱心神。治当清热利湿、化痰宁心，方用黄连温胆汤加减。药用陈皮10 g、半夏6 g、茯神15 g、竹茹10 g、胆南星10 g、全瓜蒌10 g、枳实10 g、黄连6 g、石菖蒲10 g、郁金10 g、远志10 g、珍珠母15 g。7剂，每日1剂，水煎服。2006年9月4日复诊，服上方后，烦躁减轻，小动作稍有减少，纳食较好，大便通畅。上方去全瓜蒌，加夏枯草15 g，继服7付。2006年9月13日三诊时烦躁明显好转，小动作明显减少，但仍爱发脾气，痰热之象已去大半，原方去黄连、郁金，加柴胡、生龙牡、丹参，继服20余剂，诸症消失。嘱其家长正确引导，切勿打骂。
2多发性抽动症
多发性抽动症表现为慢性、波动性的运动肌不自主地抽动，伴有不自主地发声抽动。具体表现为：摇头、挤眉、眨眼、耸鼻、撅嘴、耸肩、肢体抽动、腹肌抽动、清嗓子、重者口出秽语等。据其症状特征,中医将其归纳在“慢惊风”“抽搐”“瘛疭”等病证范畴,属小儿的疑难杂证。脾常不足，易为饮食所伤，饮食不节，或过食生冷、肥甘厚味，致脾失健运，痰湿内生。痰成之后郁而化热化风，风痰鼓动则发病。风痰合邪横串经络，可使气阻窍闭而发秽语；蒙蔽心窍，心神失主，或痰火扰神，则头面、躯干、四肢不同部位的肌肉抽动，甚或骂人，喉中痰鸣，烦躁口渴，睡眠不安，舌红，苔黄或腻，脉弦滑。治疗清热涤痰、宁心安神，黄连温胆汤加减。药用陈皮、半夏、黄芩、制大黄、黄连、竹茹、菖蒲、郁金、钩藤、天竺黄、青礞石、沉香末等。若头面部症状明显伴有上呼吸道症状，加辛夷、苍耳子宣肺通窍畅气机；肝风明显者加天麻、钩藤、白芍、全蝎平肝熄风化痰以制动；咽充血明显者加连翘、薄荷、牛蒡子；肢体抽动明显者加蜈蚣；眨眼明显者加石决明、夏枯草；病程长者加红花、丹参、鸡血藤。
案例2刘某，男，7岁，2005年11月20日初诊。频繁清嗓8月，伴挤眼及嘴角抽动，间断有手足抽动，按“咽炎”予清热解毒利咽之品及西药消炎药间断治疗，效果不显。时见频繁清嗓子，喉中“吭吭”作响，自诉喉间有痰，伴肢体抖动，偶挤眼，急躁多动，注意力不集中，大便偏干，舌质红，苔黄腻，脉滑数。诊为多发性抽动症，证属痰火扰乱心神，治当清热涤痰，熄风通络。药用半夏9 g、陈皮9 g、云茯苓20 g、枳实9 g、竹茹15 g、黄芩9 g、黄连6 g、瓜蒌9 g、胆南星9 g、石菖蒲15 g、远志9 g、青礞石15 g、沉香1 g（冲服）、天麻9 g、全蝎5 g、炙甘草3 g。服药7剂后诸症明显减轻，上方去青礞石、瓜蒌、沉香，加僵蚕9 g。继服20余剂后症状基本消失，后又以上方加减巩固治疗1月余而愈,随访半年未见复发。
3癫痫
癫痫是以突然仆倒、昏不知人、口吐涎沫、两目上视、肢体抽动、惊掣啼叫、喉中发出异声、片刻即醒、醒后亦如常人为临床特征的一组发作性疾病。属中医“痫证”范畴，本病的发生多由于七情失调、先天因素、脑外伤、劳累过度或罹患他病之后。沈金鳌云：“然诸痫证，莫不有痰。”（《幼科释迷·痫痉》）此外，还有“无痰不作痫”之说。《医学入门·痫证》指出“盖伤饮食蓄积为痰火”。饮食不节，脾虚不运，聚湿而为痰或脾胃积热酿炼为痰；七情失调，气郁化火，火邪炼液为痰；肝肾阴虚，阳亢烁液为痰；或由外感及内热炽盛，火动生风，煎熬津液，结而成痰。由于其发病突然，病程较长，往往痰蕴化热而有痰火见证，或为实火，或为虚火，均引起痰热上扰，蒙闭清窍而发病[1]。
此型多突然发作，表现为痰涎壅盛，喉中痰鸣，瞪目直视，神志恍惚，状如痴呆、失神，或仆倒于地，手脚抽搐不甚明显，或局部抽动，智力逐渐低下，心烦懊怒，咳痰黄稠，大便干结，坐卧不安，舌红，苔黄腻，脉滑数。方用黄连温胆汤加减。药用半夏、陈皮、枳实、石菖蒲、胆南星、沉香、川芎、神曲、朱砂、天麻、青礞石等。抽搐甚者加钩藤、代赭石；发作频繁者加天竺黄、瓜蒌；风重者加天麻、蜈蚣、全蝎、白芍、生龙骨、生牡蛎、僵蚕；瘀血者加当归、赤芍、红花、丹参等；火盛者加栀子、薄荷、黄连。
案例3王某，男，15岁，2003年3月3日初诊。患儿反复抽搐3年。3年前无明显诱因出现突然仆倒，意识丧失，双目上视，四肢抽搐，口吐涎沫，小便自遗，持续约1 min自行缓解，醒后头晕，倦怠乏力。至当地医院做脑电图，示有癫痫波发放，诊断为癫痫。予卡马西平片口服，抽搐控制不佳，约半月发作1次，且出现头晕，走路不稳，欲求中医治疗。平时睡眠不安，易醒，大便干，舌苔黄厚腻，脉滑数有力。辨证为痰热内蕴，闭窍动风。治以黄连温胆汤加减。药用半夏10 g、陈皮10 g、枳实10 g、瓜蒌15 g、黄连9 g、胆南星10 g、菖蒲18 g、郁金10 g、石决明20 g、天麻12 g、全蝎9 g、生龙骨30 g、生牡蛎30 g、甘草6 g。上方加减服用半年余，逐渐减掉西药抗癫痫药，头晕、抽搐消失，走路稳。后制成水丸继服2年以巩固疗效，未再发作。
4脑损伤后遗症
脑损伤如脑炎、脑膜炎、缺血缺氧性脑病、中毒性脑病等病后期，除引起运动功能障碍以外，智力低下、精神障碍也较常见。属中医“痴呆”“白痴”“癫”“狂”范畴，病机多与痰浊瘀血阻滞心窍有关。如乙型脑炎、病毒性脑炎等热性病后期，灼津为痰，痰浊阻滞，蒙蔽清窍使心脑神明失主；或热毒未外解内清，余热未尽，痰热互结，扰乱心神，则出现精神异常，肢体活动失灵；若痰浊瘀血阻滞心经脑络，也可使元神无主，心窍昏塞，神识不明而失聪[2]。
此型多见于中毒性脑病后遗症、脑炎恢复期及先天性脑缺陷。表现为失聪、失语、反应迟钝、意识不清、不自主动作，或肢体强硬，或行动不便，或吞咽困难，或口流痰涎，喉间痰鸣，舌淡红，舌苔厚腻，脉象濡滑；或狂躁不宁，嚎叫哭闹，或虚烦不眠，咽干口渴，舌质绛红，舌苔黄糙，脉象滑数有力。治宜清心泻火，涤痰开窍。黄连温胆汤加味。药用半夏、陈皮、茯苓、枳实、竹茹、黄连、石菖蒲、远志、甘草。智力落后明显者酌加生熟地黄、山茱萸、鹿角霜、益智仁；狂躁明显者可加礞石滚痰丸；痰火盛者加龙胆草、黄芩、栀子；痰多胸闷者加天竺黄、胆南星；并发癫痫者适加天麻、钩藤、全蝎。
案例4李某，女，12岁，2005年7月2日初诊。病毒性脑炎后意识障碍伴肢体活动障碍1月余。1月前无明显诱因出现发热、抽搐、昏迷，急入当地医院行腰穿，诊为“病毒性脑炎”，经抢救1周后脱险，但遗留意识不清，呼之不应，表情淡漠，反应迟钝，肢体强硬，不能活动，口角痰涎，喉间痰鸣，舌淡红，舌苔厚腻，脉象濡滑。此为温病后期，痰浊阻滞，蒙蔽清窍。治宜涤痰开窍、醒神通络，黄连温胆汤加味。药用半夏10 g、陈皮10 g、茯神30 g、枳实10 g、竹茹10 g、黄连6 g、石菖蒲18 g、远志10 g、丝瓜络15 g、鸡血藤24 g、全蝎6 g、地龙10 g、甘草6 g。7剂，每日1剂，水煎服，配合头皮针及康复训练。2005年7月10日复诊，叫其名字有反应，喉间痰少，肢体僵硬略减轻。药中病机，上方加冰片0.1 g（水冲服），继服7剂，意识稍清，喉间痰消，肢体可稍活动。原方去黄连、竹茹，并随症加减，连服30余剂，配合康复治疗，患儿意识清，语言尚可，行走时姿势稍显不协调。
5讨论
温胆汤系从《金匮要略》之橘皮竹茹汤合半夏加茯苓汤增减而成。其半夏为君，燥湿化痰，降气和胃；竹茹为臣，清胆和胃，止呕除烦；佐以枳实、橘皮理气化痰，气顺则痰自消；茯苓健脾利湿，湿去则痰不生；使以甘草益脾和中，调和诸药；煎加生姜、大枣，和脾胃而兼制半夏之毒；加黄连以加强清热之功。诸药合用，共奏清热化痰和中之效。经后世医家发展，凡“胆郁痰热”所致之神经系统疾病，均可通过加减变化以应用。
小儿脏腑娇嫩，形气未充，肺脾肾常虚，而心肝常有余，加之现代社会患儿饮食不节，嗜食肥甘；多为独生子女，家庭娇惯溺爱，而致患儿任性冲动，所愿不遂，肝郁气滞，易生痰化火动风。痰热互结，扰乱心神或痰气交阻，痰蒙清窍可引起一系列神经精神症状。根据这一病机特点，治以清热化痰解郁，开窍宁神，黄连温胆汤切合这一病机，可随证加减用之。
【参考文献】
[1]黄斌.癫痫中西医论治[M].北京:人民卫生出版社,1999:65.
[2]汪受传.中医儿科学[M].北京:人民卫生出版社,1998:652.
作者单位：河南中医学院第一附属医院，河南郑州450000