小儿肾病综合征激素应用不同阶段的中医辨证论治

【摘要】  总结了小儿肾病综合征激素应用不同阶段的中医辨证论治要点。(1)大剂量激素诱导缓解阶段以阴虚火旺为主，还会出现湿热证，治宜滋阴降火，清热利湿解毒。(2)激素隔日巩固阶段易耗气伤阴，可致气阴两虚，治宜益气养阴，补肾健脾。(3)激素减量至小剂量阶段以肾阳虚为主，治宜温补肾阳。(4)激素停药阶段肺脾肾三脏俱虚，治宜益气健脾补肾。

【关键词】  小儿肾病综合征 激素 中医辨证

  肾病综合征（nephrotic syndrome , NS）简称肾病，是小儿时期泌尿系统的常见病，在小儿肾脏疾病中发病率仅次于急性肾炎。小儿肾病是一组由多种原因引起的肾小球滤过膜通透性增高，导致大量血浆蛋白自尿中丢失的临床综合征，具有以下四大特点：大量蛋白尿、低蛋白血症、高胆固醇血症（高脂血症）和不同程度的水肿。目前现代医学主要采用激素治疗，但在激素应用过程中常出现肾上腺皮质功能抑制、诱发感染、停药易反复等不良反应。在激素应用过程中配合中药治疗，可减少其副作用，提高治愈率。且在激素应用过程中有一定的中医辨证规律及特点，现总结如下。

    1小儿肾病的病机

    肾病综合征是西医学病名，目前在中医学科内没有专属病名,根据其临床表现属于中医“水肿”范畴。《灵枢·水胀》曰:“水始起也，目窠上微肿，如新卧起之状，其颈脉动，时咳，阴股间寒，足胫肿，腹乃大，其水已成矣。”古代医家的论述与小儿肾病的症状极为相似。中医认为人体水液的正常代谢，依赖于肺的通调，脾的转输，肾的开阖与三焦、膀胱的气化。而小儿脏腑娇嫩，形气未充，明代著名儿科医家万全说“五脏之中肝有余，脾常不足肾常虚，心热为火同肝论，娇肺遭伤不易愈”。所以小儿时期肺、脾、肾三脏更易发生疾病。如小儿先天禀赋不足，或久病体虚，均可使肺脾肾三脏功能失调，水液输化障碍，泛滥肌肤而成水肿。《景岳全书·肿胀》指出:“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病。盖水为至阴，其本在肾；水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行。”从古代医家对水肿病因病机的论述中可以总结出肾虚是小儿水肿发病的关键。水为有形之邪，其性寒冽，最伤阳气，肾又为诸阳之本，故在水邪致病中肾亦首当其冲。

    现代医学对小儿肾病的病因及发病机制目前尚不明确,其中微小病变型可能与T细胞免疫功能紊乱相关，膜性肾病和膜增生性肾炎可能与免疫复合物形成有关。近年来研究还发现肾病具有遗传基础，其发病与人种及环境亦有关[1]。

    2对激素的不同认识

    2.1现代医学对激素作用的认识

    肾上腺皮质激素是由肾上腺皮质合成并分泌，具有很好的抗炎、免疫抑制、抗毒素、抗休克、增强代谢、增强血液中红细胞数和血红蛋白含量、增强凝血机制、减轻结缔组织之病理增生、提高神经系统兴奋、促进胃酸和胃蛋白酶分泌等作用[2]。激素作为诱导蛋白尿消失的有效药物，其作用机制并不十分清楚，可能与直接抗炎作用、免疫调节作用、利尿作用有关。

    2.2中医对激素的认识

    从中医角度看，任何药物都具有阴阳偏性和脏腑归经。确定药物阴阳属性与归经的一条重要法则是看服用该药后机体出现何种反应。服用激素后，机体出现阳亢或耗阴反应，其药性属阳；服用或减停激素后出现肾脏功能的反应，其归属肾经。激素本是机体内固有的生理物质，与中医“少火”的性质相类似。《内经》云：“少火生气。”使用激素就是利用其“生气”作用而扶正祛邪发挥治疗作用的。但大量外源性激素的使用，使其变为“壮火”，从而产生类似“壮火”的副作用[3]。

    3激素应用过程中中医辨证治疗要点

    3.1大剂量激素诱导缓解阶段

    由于小儿素体肾常虚，激素药性属阳又归肾经，累积到一定程度，首先灼伤肾阴，肾阴为诸阴之本，阴液不足，不能制约阳气，从而形成虚火内盛的阴虚火旺的表现，发病机制为医源性肾上腺皮质功能亢进。症见：五心烦热、食欲亢进、口干舌燥、满月脸，舌质嫩红、少苔或无苔、脉虚数。治宜滋阴降火，方用知柏地黄丸加减。常用药物有：知母、黄柏、生地黄、女贞子、五味子、龟板、鳖甲、白芍、玄参、地骨皮、旱莲草、枸杞子等。现代药理研究表明，滋阴降火药能加强激素对淋巴组织的抑制作用，对肾上腺却有一定的保护作用，可免于腺体萎缩[4]。中药与激素共同使用，在一定程度上能抵抗外源性皮质激素对肾上腺皮质的抑制作用，防止激素单独使用所致的下丘脑—垂体—肾上腺皮质轴(HPA)的功能紊乱。本期除以阴虚火旺为主外，由于肾病患儿体内湿邪较重，湿热互结，还会出现湿热证，临床表现为口苦、口干、口黏，舌苔黄腻等。治法：清热利湿解毒。方药：甘露消毒丹加减。火又易至肿疡，临床表现为各种化脓性感染，如痤疮感染、咽部感染、腹膜炎等，症见满面通红、局部疮疡肿痛、口苦口干，唇舌红绛、舌苔黄燥、脉滑数等。治宜清热解毒，方用五味消毒饮加减。在治疗中应注意随证施方，辨证治疗。

    3.2激素隔日巩固缓解阶段

    本阶段激素对HPA轴功能的抑制作用逐渐减轻，随激素量的变化，外源性阳刚燥热之品减少，而“壮火食气”的副作用表现出来。火易耗气伤阴，可导致气阴两虚。主要症状有气短乏力、自汗、易感冒、手足心热、纳呆腹胀、大便稀溏、腰膝酸软，舌质淡有齿痕、脉沉细或细数，即激素撤减综合征，其发生机制与HPA轴系统暂时性功能紊乱有关。中药治以益气养阴、补肾健脾。方用参芪地黄丸和四君子汤加减。偏气虚者，重用黄芪，加党参、白术以益气健脾；阴虚偏重者，加玄参、怀牛膝、麦冬、枸杞子等以养阴；亦可加菟丝子、杜仲等以补肾。现代药理研究表明，在激素减量阶段，配合益气补肾药，有助于减少机体对激素的依赖，防止症状反跳，抵抗外源性皮质激素对垂体—肾上腺皮质轴的反馈抑制，防止激素撤减综合征，巩固疗效[5]。

    3.3  激素减量至小剂量维持阶段

    本阶段主要是巩固治疗，防止复发。经过积极有效的治疗，大多数肾病患儿病情都已缓解，激素用量已接近人体的生理水平。由于大量外源性激素对内源性“少火”产生的抑制，所以“少火生气”作用减少，表现出肾阳虚的症状，即肾上腺皮质功能不全的表现。发生机制为外源性激素对HPA轴长期负反馈抑制作用。此阶段肾上腺皮质处于长期抑制性萎缩状态，皮质醇分泌减少甚至停止，一旦激素减少或停用极易引起肾病复发[6]。肾阳为诸阳之本，肾阳虚则阳气的温煦功能减弱，症见面色苍白、倦怠乏力、肢凉怕冷、纳呆，舌淡胖少苔、脉沉细或细数。辨证以肾阳虚为主，治宜温补肾阳，方用金匮肾气丸加减。常用药物有：锁阳、补骨脂、菟丝子、山茱萸、肉桂、杜仲、巴戟天、肉苁蓉、淫羊藿、干姜等。现代药理研究表明，温肾药可促进肾血流量增加及肾小球滤过率的增加，还可对抗激素对胸腺及脾脏的抑制作用，并能促使肾上腺肥大，故温补肾阳药能在一定程度上减弱外源激素对具有免疫功能的淋巴组织及肾上腺的抑制作用[4]。近年来现代医学研究表明，单纯性肾病综合征患儿，在激素治疗前即存在肾上腺皮质功能低下。大剂量肾上腺皮质激素治疗，一方面虽能使肾病缓解，另一方面又使得HPA受到抑制，皮质醇水平不断下降。血清皮质醇水平的持续降低又可通过神经—内分泌—免疫网络，使肾小球病变持续发展，导致病情反复发作。补肾中药可以拮抗皮质激素对HPA的抑制作用,从而减少了激素的副作用，也降低了小儿肾病的复发率[7]。

    3.4激素停药阶段

    本阶段主要是预防各种感染，提高机体抗病能力，防止肾病反复。感染已被公认为小儿肾病最常见的合并症及引起死亡的主要原因，其中以呼吸道感染最为常见。感染不仅与肾病的发生有关，还是小儿肾病复发的重要因素。小儿对各种疾病的抵抗力较差，加之寒温还不能自调，饮食又不知自节，一旦调护稍有失宜，就易被外邪所伤。现代医学也认为反复感染患儿与其机体的免疫力低下有关。免疫力属于中医“正气”范畴，中药对于扶助人体正气、预防疾病的发生有一定的作用。本阶段症见：面色苍白、气短乏力、纳呆便溏、自汗、易感冒、腰膝酸软，舌淡胖、脉沉弱等。辨证属肺脾肾三脏俱虚，治宜益气健脾补肾，方用玉屏风散合金匮肾气丸加减。常用药物有：黄芪、白术、防风、党参、山药、肉桂、熟地黄、肉苁蓉、菟丝子、茯苓等。如出自《丹溪心法》的玉屏风散由黄芪、白术、防风组成，是中医扶正固本的经典方剂。近年来研究发现玉屏风散对机体免疫系统具有双向调节作用，有利于肾病的治疗。中医药试验研究表明：应用玉屏风散可使患儿血清IgA、IgG水平显著升高，还能使患儿低于正常或高于正常的IgM恢复正常。动物实验也证明玉屏风散对体液免疫、细胞免疫及T细胞功能均有一定保护作用。玉屏风散可能不会直接导致肾病缓解，但其可改善肾病患儿免疫状态，降低合并感染和复发机会，所以玉屏风散治疗小儿肾病继发性免疫功能低下在临床中已被广泛应用[9]。

    5小结

    综上所述，中西医结合治疗小儿肾病综合征取得了较大进展，在应用激素的基础上联合应用中药，不仅可以拮抗西药的副作用，减少并发症及撤减西药后的反跳现象，而且能缩短激素的用药时间，预防感染，增强机体抵抗力，减少复发。中医从整体观出发，辨证论治，灵活加减，标本兼顾，治疗小儿肾病综合征疗效显著、副作用小，弥补了西医单纯运用激素、环磷酰胺治疗的不足，显示了独特的优势。如在今后工作中能把西医的辨病与中医的辨证有机地结合并用于指导临床，就可更好地提高患儿的生活质量，降低肾病患儿的易感性和反复性，使中西医结合治疗小儿肾病综合征的水平达到新的高度。

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[4]罗世杰.小儿难治性肾病中西医结合治法初探[J].陕西中医学院学报，2000,3(5):31.

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作者单位：辽宁中医药大学,辽宁 沈阳 110032