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【摘要】 从病因病机、证治方药等方面，总结归纳部分中医医史文献中关于小儿哮喘病的记载，进一步探讨古人对该病认识的过程及辨证施治的思路，为临床治疗小儿哮喘病提供文献依据和支持。
【关键词】 中医儿科；哮喘；医史文献
哮喘是儿童时期的常见肺系疾病，临床表现为反复发作的痰鸣气喘。“哮”指声响言，“喘”指气息言，哮必兼喘，故通称哮喘。
古代医籍对哮喘记载颇多，《素问·通评虚实论》和《素问·阴阳应象大论》中就分别对“喘鸣”“喘息”等进行描述。金元之前，医家多将其列入喘门，元代朱震亨在其著作《丹溪心法·哮喘》中最先将其命名为“哮喘”，独立一章，且提出“哮喘专主于痰”，并有哮证并发以攻邪为主，未发则以扶正为要的论述；明代万全在《万氏秘传片玉心书·哮喘门》中将“哮喘”之名引入儿科，并且独立一门专门论述。
1 病因病机
哮喘的发生为痰伏于肺，每因外邪侵袭、饮食不当、情志刺激、体虚劳倦等诱因引动触发，以致痰壅气道，肺气宣降功能失常。然而在生理、心理等方面小儿与成人又存在着不同。阎季忠归纳小儿的病理特点为：易虚易实，易寒易热。也就是说小儿身体柔弱，生长发育迅速，御病机制尚不完全，致使既易感受寒邪，又易感受热邪，并且发病急，病情变化快，容易出现由实转虚的变化。小儿哮喘疾病亦存在这种病理现象，《太平圣惠方·治小儿咳嗽咽喉作呀呷声诸方》云：“夫小儿嗽而呀呷作声者，由胸膈痰多，嗽动于痰上搏于咽喉之间，痰与气相击，随嗽动息，呀呷有声。”
1.1感受外邪
《素问·太阴阳明论》曰：“故犯贼风虚邪，阳受之，则入六腑。阴受之，则入五脏。入六腑，则身热，不时卧，上为喘呼。”《素问·阴阳应象大论》曰：“寒气客于冲脉……喘动应手矣。”《婴童类萃·喘论》曰：“又有风寒暑湿，邪气相干，皆能为喘……或喉间如曳锯之声。”“肺受寒邪，吼哮喘急，咳嗽声重。”《万氏家传幼科发挥·肺所生病》云：“小儿素有哮喘，遇天雨则发者。”《小儿卫生总微论方·咳嗽论》云：“治肺中风邪，肩息喘鸣，或发咳嗽。”可知，外感风、寒、湿邪气，积于表而郁于肺，肺气宣降失常，气不布津，聚液生痰而致哮。
1.2饮食不当
《医碥·喘哮》曰：“哮者……得之食味酸咸太过，渗透气管，痰入结聚，一遇风寒，气郁痰壅即发。”秦景明在《幼科金针·咳嗽》中也写道：“哮拔总为咸酸得，经久庸肺高骨露……”可见，饮食不当，或过食酸咸，或过食海膻发物，亦可致使脾失健运，痰浊内生，上干于肺，壅塞气道，诱发哮喘。
1.3因惊发喘
《婴童类萃·喘论》曰：“七情之气，伤于五脏，亦能为喘。”且小儿“心常不足，肝常有余”，故而常发于惊。小儿哮喘的病因病机中，惊亦是引起哮病的病因之一。曾世荣在《活幼口议·喘急症候方仪》中就曾提到：“小儿有困惊暴触心肺，气虚发喘。”“惊则气乱”，进而影响肺气的宣发肃降，气不行液，聚而成痰，痰又与气相搏，导致气道壅塞，诱发哮喘。
1.4体虚致病
体质弱，则易受邪侵，幼儿禀赋不足可导致哮喘的发生，故而有“幼稚天哮”者。《赤水玄珠全集·哮》曰：“其间亦有自童幼时，被酸咸之味，或伤脾，或呛肺，以致痰积气道，积久生热，妨碍升降而成哮证，一遇风寒即发。”《保婴撮要·作喘》亦云：“哮喘……前证多因脾肺气虚，腠理不密，外邪所乘，真气虚而邪气实者多。”
2 证治方药
张仲景首创哮喘病的治疗原则，针对哮喘病病发部位在肺，而肺系疾病每与痰饮有关，在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》中提出“病痰饮者，当以温药和之”的原则。其中射干麻黄汤被后人称为治哮之祖方。此外，后世医家在遣方用药各方面亦有许多发挥，其中小儿哮喘的证治方药也日臻完善。
2.1宋元时期医家对小儿哮喘的治疗
《太平圣惠方·治小儿咳嗽诸方》云：“治小儿咳嗽喘促，胸背满闷，坐卧不安。葶苈散方。”“治小儿咳嗽不瘥，喉鸣喘急，款冬花丸方。”《婴孺方》云：“治少小上气，喉中介介作声，甚者啼，喘逆不得息，五味细辛汤方。”《小儿卫生总微论方·咳嗽论》云：“菖蒲煎治肺中风邪，肩息喘鸣，或发咳嗽。” 《小儿药证直诀·脉证治法·肺盛复有风冷》中记载：“胸满短气，气急喘嗽上气。当先散肺，后发散风冷。散肺，泻白散、大青膏主之。肺不伤寒则不胸满。”并且在“诸方”中列出阿胶散（又名补肺散）用以治疗“小儿肺虚气粗喘促”。《活幼口议·喘急症候方仪》云：“其因惊发喘，逆触心肺，暴急张口，虚烦神困则以化痰定喘丸主之。又有哮吼喘者，喉间如曳锯之声，可服梅花饮子。其食盐酸而喘者，啖之以生豆腐。有热者治之以清凉定喘之剂。”
2.2明清时期医家对小儿哮喘的治疗
《幼科证治准绳》借《千金要方》“射干汤”用以“治小儿咳嗽，喘急如水鸡声”；“梅花饮子治小儿惊潮，五脏积热，上焦蕴热，手足心热，喉中多痰涎，面色或红或白，鼻流清涕，气急肝肺壅热，目赤咳嗽，或被人惊，夜啼不安，或伤寒渐安，尚有余热，亦宜服化痰退热”。万全在儿科医籍《万氏家传幼科发挥·喘嗽》中说：“或有喘病，遭寒冷而发，发则连绵不已，发过如常，有时复发，此为宿疾，不可除也。”已经认识到本病有反复发作、难以根治的临床特点；同时，万全亦在儿科专著《万氏秘传片玉心书·哮喘门》中论哮喘之治曰：“轻者用五虎汤一帖，重则葶苈丸治之。此皆一时急解之法，若要断根，常服五圣丹，外用灸法。”这是中医儿科学术史上最早提出断根治本的措施。《婴童类萃·咳嗽论》云：“苏沉九宝汤治肺受寒邪，吼哮喘急，咳嗽声重。”“……喉中曳锯，生姜、半夏汤下。”
2.3民国时期医家对小儿哮喘的治疗
《陈氏幼科秘诀·咳嗽》云：“咳嗽属肺，风热郁于肺则生痰，故嗽有喉间作小鸡声者，先用小红丸下之。不惟下痰，且肺与大肠相为表里，腑不实脏不能实也。大率顺气化痰清肺为主，宜清金贝母汤。”《儿科萃精·痰饮喘急》云：“小儿痰饮作喘，实因痰壅气逆，其音如潮。响声如曳锯者，古法主苏葶滚痰丸。”
3 其他
古人治疗哮病，经验颇丰，不仅遣方用药灵活，而且方法多种，但是灵活多样中又蕴藏规律可循，掌握要其领对于我们今后的临床应用是很有帮助的。
3.1用药规律
哮喘发作期，其病理环节为痰阻气闭，以邪实为主，故而遵循“急则治其标”的原则。总结归纳古方剂，有以下常用药。(1)宣肺平喘药：麻黄、杏仁等。(2)止咳化痰药：紫菀、款冬花、贝母等。(3)温肺化饮药：生姜、细辛等。(4)化痰平喘药：射干。(5)熄风平喘药：全蝎、白僵蚕、地龙。
若遇兼夹之证还可灵活加减，如陈守真在《儿科萃精·痰饮喘急》中论述道：“小儿痰饮作喘……古法主苏葶滚痰丸；此方太猛，慎勿轻试。但用甜葶苈三分，淡海蜇皮三钱，鲜荸荠三枚，生甘草五分，煎好，以枇杷露、杏仁露各半两冲服。若停饮喘急不得卧者，古法主苏葶丸，淡姜汤下；停饮喘急，先宜泻饮降逆，此丸临时可服，但须以姜汁和枣肉为丸。放小儿口中，衔化徐徐咽下。若儿过小，改用炒苏子二分，微炒葶苈一分，枣一枚，生姜一小片，煎服。”
万全在《万氏秘传片玉心书·哮喘门》中还强调：“哮喘多成宿疾，天阴欲雨缠绵，治时发表及行痰，九宝时常灵验，表邪未处五虎，里实葶苈为先，不宜砒石作汤丸，误了孩儿命短。”也就是说，要根据辨证合理选用方剂，并且由于小儿纯阳之体，实证热证居多，不宜应用砒石等辛热有毒的药物，以免发生不测[1]。
3.2其他治疗方法
《儿科要略·咳嗽论治·杂症咳嗽》云：“姜汁背心治寒痰壅塞经络，不时发哮。生姜捣取自然汁，用以浆布背心，贴肉着之，数易即愈。”此为敷帖法治疗哮喘。《幼科金针·咳嗽》云：“发时气喘不能眠，艾火一灸拔山力。”此为用灸法治疗哮喘。此外，亦有文献记载可灸患儿少冲穴一壮。结合现代临床治疗，医者也可借鉴应用。
4 小结
古人认为小儿肺内素有痰伏，可因感受外邪、饮食不当、情志刺激、体虚劳倦等原因触发哮喘，施治时以“急则治其标，缓则治其本”为总则，从寒、热、虚、实等方面进行辨证，并辅以敷帖、针刺及艾灸等其他疗法，以期达到治疗的目的。
【参考文献】
[1]刘弼臣.中医儿科经典选释[M].北京:中国医药科技出版社,2002:193-195.
作者单位：复旦大学附属儿科医院，上海