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【摘要】 目的探讨小儿夏季热的可能病原。方法108例符合中医小儿夏季热诊断条件的患儿，给予抽血查双份血细菌培养及经验性抗生素治疗，观察血细菌培养结果及治疗效果。结果108例患儿双份血培养同一细菌18例、不同细菌3例、单份血培养阳性23例，均为凝固酶阴性葡萄球菌(CNS),血培养阴性64例；108例经验性并结合血培养结果予以有效抗生素治疗，结果痊愈76例，好转自动出院27例，未愈自动出院5例；出院诊断确诊CNS败血症18例、临床诊断CNS败血症26例、病原菌未明的临床诊断败血症41例、发热原因未明23例。结论小儿夏季热的病原可能与CNS密切相关。
【关键词】 夏季热；病原；凝固酶阴性葡萄球菌
中医认为夏季热为婴幼儿时期一种特有的疾病,尤以1～2岁的小儿发病最多,临床以长期发热、口渴多饮、多尿、汗闭或少汗为主要症状[1]。西医则认为由于婴幼儿中枢神经系统发育不全，汗腺功能又不足，易出现闭汗或出汗少，不易散热，因而在酷热天气体温调节失效，易发生中暑或暑热症，3～4岁时此种调节功能成熟，而逐渐少见发病，因而中国的现代医学也认为有小儿夏季热这一疾病的存在[2]。但笔者在长期的临床工作中体会到，其实很多诊断为夏季热的患儿经积极的诊断和治疗,大多可找到其感染原，或经治疗后改变其自然病程。本文将笔者所在单位1997年1月至2007年12月初诊为夏季热的108例患儿的诊疗结果分析报告如下,以探讨夏季热的可能病因及治疗。
1资料与方法
1.1 一般资料
108例患儿中男78例，女30例；年龄6月～3岁，平均19.65月；均以长期发热为主诉而入院，无明显其他系统伴随症状，一般情况尚好。入院时热程1月至2年不等，其中第1年发病者92例，第2年再次发病者16例。
1.2 诊断条件
诊断标准依据《中医儿科学》关于小儿夏季热的诊断条件[1]:发于盛夏时节，患儿渐起发热，持续不退，无固定热型，体温38～40 ℃，一般午后较高，朝暮较低，亦有晚上较高，早晨较低者。其体温与气候有密切关系，天气愈热，体温愈高，天气转凉，体温亦随之下降，病程一般可达2～3月，甚则更长，但秋凉后多数自愈。口渴初起不甚明显，疾病日久，体温愈高则口渴愈甚。小便一昼夜可达数十次，饮水愈多，小便亦多，其色清而长。体温虽高，复多饮，但汗出不多，甚则体若燔炭，毫无汗泄。
1.3 入院后处置
所有患儿入院后均予查三大常规及抽血做细菌培养，后期部分病例查血沉（ESR）、C-反应蛋白(CRP)，并经验性应用抗生素治疗。1999年以前50例分别选用氨苄青霉素、苯唑青霉素、氯霉素及丁胺卡那霉素；2000年以后58例分别选用头孢呋新、头孢曲松、头孢他啶及万古霉素。
1.4 观察内容及方法
患儿经入院处理后，根据治疗效果及三大常规、血培养等检查结果及时修正诊断及调整治疗方案，观察患儿的体温变化、血象变化、血培养变化。出院时根据有关检查及治疗效果，重新做出最后诊断。
2结果
2.1入院时三大常规及血培养结果
2.1.1 三大常规
白细胞正常61例，降低2例（3.1×109/L和2.7×109/L各1例）,升高45例(10×109/L～15×109/L 13例,>15×109/L～20×109/L 17例,>20×109/L～25×109/L 9例,>25×109/L～30×109/L 4例,>30×109/L～35×109/L 2例)。大、小便常规均无明显异常。
2.1.2 初次双份血培养结果
双份均为同一细菌者18例，分别为表皮葡萄球菌5例，溶血葡萄球菌4例，木糖葡萄球菌2例，模仿葡萄球菌、松鼠葡萄球菌、头状葡萄球菌、腐生葡萄球菌、耳葡萄球菌、人葡萄球菌、柯氏葡萄球菌各1例；双份为不同细菌3例，分别为表皮葡萄球菌+溶血葡萄球菌、溶血葡萄球菌+头状葡萄球菌、表皮葡萄球菌+人葡萄球菌各1例；单份培养阳性23例，分别为表皮葡萄球菌9例，溶血葡萄球菌3例，木糖葡萄球菌3例，模仿葡萄球菌2例，松鼠葡萄球菌、头状葡萄球菌、腐生葡萄球菌、耳葡萄球菌、人葡萄球菌、柯氏葡萄球菌各1例；血培养阴性者64例。
2.2血沉及CRP检查结果
108例中查血沉84例，正常41例，升高43例（其中20～30 mm/h 25例,>30～40 mm/h 15例,﹥40 mm/h 3例）。
69例查CRP，正常42例，升高27例（其中7～10 ng/L 11例,>10～20 ng/L 9例,>20～30 ng/L 6例,38 ng/L 1例）。
2.3 治疗结果
108例经抗生素为主治疗后，76例获痊愈出院（体温正常，精神状态及饮食正常，无明显症状，血培养及其他化验检查均正常）；27例治疗1～2周后体温有所下降，但未痊愈而自动出院；另5例治疗时间少于1周体温未见下降而自动出院。痊愈76例中住院时间最短2周，最长达13周之久。住院长达13周的病例治疗2周后虽体温降至正常，患儿一般情况好转，但血培养连续5次为白色葡萄球菌生长，至出院前第6次血培养方转阴性。
2.4 出院诊断
108例中根据双份血培养为同一细菌诊断为凝固酶阴性葡萄球菌败血症18例，根据单份血培养或双份血培养为不同细菌结合治疗效果诊断为凝固酶阴性葡萄球菌败血症26例，虽然血培养阴性，但抗生素治疗有效而临床诊断败血症41例，其余23例出院诊断为发热原因未明，考虑夏季热或功能性发热。
3 讨论
笔者对于小儿夏季热病因的思考，初源于10年前医学界开始认识到当时称之为白色葡萄球菌之类的所谓对人体无害的共生菌的致病作用，并开始注意一部分病例的临床表现与小儿夏季热颇为相似，因此进一步积累临床资料进行分析。本文108例临床诊断为小儿夏季热的病例经系统检查及诊断性治疗,结果有85例(78.70 %)修正诊断为败血症[其中确诊18例(16.67 % )]。虽然部分病例仅为临床诊断，但这些病例均经经验性抗生素治疗后体温能降至正常。所以笔者认为这部分患儿的发热原因应考虑为感染引起,只是现代医学仍不能对这类感染做出病原诊断而已。
现代微生物学认为，自然界存在的微生物达数十万种以上，而人们预测，生物圈的微生物现在被人们新认识的，可能远远不到10 %[3]。这是因为传统微生物学中，要研究某种微生物，其基本前提就是要获得这种微生物的纯培养。然而，自然环境中绝大多数微生物目前还是不可培养的，况且，从实验研究到临床检查的实现还有相当长的一段距离。目前临床医学中只能检测到致病微生物中很小的一部分，因此，当一个发热的患儿常规病原学检查阴性时，决不可轻易做出排除感染性原因的结论。笔者查阅了国际上多部儿科权威教科书，均无夏季热(Summer fever)这一诊断,而唯有国内儿科教科书（包括中医和西医儿科教科书）才有夏季热这一诊断名词。该诊断名称均源于中医儿科学的“暑热症”“上盛下虚证”“阳明经热”“小儿消渴症”“癥变”等称谓[4]。笔者认为，随着现代医学的发展，将有越来越多的所谓“夏季热”患儿能找到其病原。至于部分“夏季热”患儿运用中医辨证治疗可取得疗效，则体现了中医药对感染和炎症的治疗效果。笔者近年在应用中医药治疗小儿炎症反应综合征乃至脓毒症也取得了显效[5-6],可间接说明中医药治疗小儿夏季热，其机理主要在于中医药的抗炎、抗感染作用。
葡萄球菌属(staphylococus)是医学中一类十分重要的病原菌，目前根据其是否能产生血浆凝固酶分为凝固酶阳性葡萄球菌即金黄色葡萄菌和凝固酶阴性葡萄球菌(coaglase|negative stphylococci,CNS)，至目前为止已发现的CNS达30多种。传统上一直认为这一类CNS为非致病菌，而当血培养获得CNS时均认为是污染而忽视了其致病性。对于CNS致病性的认识只是最近20年来才得到重视，尤其是近年来已认识到CNS是一类十分重要的条件致病菌,尤其是医院感染的最主要致病菌之一[7]。然而，要确诊CNS感染尤其是CNS败血症，则要求有48 h内两个部位同时获得同一株CNS且药敏试验结果完全相同,如此苛刻的诊断条件使得临床上能得到公认的确诊CNS败血症病例少之又少。本文108例初诊为小儿夏季热的患儿中，竟有18例（16.67 %）同时两份血培养获得同一CNS生长,故可确诊为CNS败血症。而另外33例血培养获单份CNS生长,但根据其临床表现及抗生素治疗效果,我们也将其诊断为CNS败血症。因此，本观察结果提示，相当一部分所谓小儿夏季热，可能与CNS等毒菌感染密切相关。而血培养阴性的患儿中是否存在目前的技术条件尚不能检出的病原体、CNS败血症为何常见于炎热的夏季而少见于寒冷的冬天等,均为我们正在进一步研究的课题。
【参考文献】
[1]王伯岳, 江育仁.中医儿科学[M].北京:人民卫生出版社,1984:387-391.
[2]胡亚美,江载芳.诸福棠实用儿科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社,2002:2095-2497.
[3]贾文祥.医学微生物学[M]. 北京:人民卫生出版社,2005:2-4.
[4]江育仁,张奇文.实用中医儿科学[M].北京:人民卫生出版社,1995:180-182.
[5]林广裕,庄婉莉,冯晶,等.抗炎汤治疗小儿脓毒症63例临床分析[J].中医儿科杂志,2006,2(4):19-21.
[6]林创兴,林广裕.中医药治疗小儿炎症反应综合征的研究进展[J]. 国际中医药杂志,2007,29:227-229.
[7]林广裕, 马廉.我国儿科医院感染的致病菌特点与抗菌药物选择.新医学,2007,38(10):688-690.
作者单位：1．汕头市澄海区人民医院，广东汕头515800;2．汕头大学医学院第二附属医院，广东汕头 515040