点击显示 收起
【摘要】 在临床研究的基础上，通过对小儿病毒性肺炎病因病机、辨证治疗的分析探讨，提出以热郁痰瘀理论指导小儿病毒性肺炎的辨证论治。这对加强中医药治疗小儿病毒性肺炎的理论认识和临床运用都具有启发作用。
【关键词】 热郁痰瘀；病毒性肺炎；辨证论治
近年来的研究表明，在小儿呼吸道感染中，病毒感染占多数，小儿肺炎属于病毒感染者也占到50 %左右，并有逐步上升的趋势。小儿病毒性肺炎的病因，以呼吸道合胞病毒占首位，流感病毒、腺病毒、副流感病毒、巨细胞病毒、麻疹病毒等次之。我们先后承担和完成了两项小儿病毒性肺炎研究的“十五”国家科技攻关计划课题，取得良好的治疗效果，并积累了丰富的临床研究资料。现就我们对小儿病毒性肺炎科研资料的挖掘整理分析，提出以热郁痰瘀理论指导小儿病毒性肺炎的辨证论治，就教于同道。
1 小儿病毒性肺炎的病因病机
小儿病毒性肺炎属中医学“肺炎喘嗽”范畴，“是小儿时期常见的一种肺系疾病，以发热、咳嗽、痰壅、气促、鼻煽为临床主症”[1]。从肺的生理功能结合肺炎喘嗽的证候特点分析，其病因病机主要为热、郁、痰、瘀，并四者相互关联，交结为病。
1.1肺炎喘嗽多热
肺为华盖，高居上焦，为娇脏，主皮毛，开窍于鼻，可见肺之所属在上在外。小儿肺多娇嫩，卫外不固，易罹患外感。外感之邪，六淫为患，以风为首，其性升散，易袭阳位，常常夹寒或夹热致病，但以感受风夹热邪为多。如《证治准绳·发热》言：“小儿之病，惟热居多。”风热之邪，侵袭人体，肺卫首当其冲，以致风热犯肺。正如《素问·通评虚实论》所说：“乳子中风热，喘鸣息肩者。”在古代医学文献中描绘肺炎喘嗽者也多用“肺实热”（《备急千金要方·少小婴孺方》）、“火侵肺嗽”（《幼科铁镜·辨咳嗽》）等。从病名看，炎的本义为火光上；引申义为热气、火阳盛（《说文解字》），也足见本病以热居多。病因多风热，病机为热邪首犯肺卫，正邪交争，肺卫失宣。卫气失宣，故发热恶寒、汗出；热灼津伤而口渴；热邪上蒸而咽红。肺被热灼，失于清宣、肃降，肺气上逆为咳嗽；热邪炼液为痰而见痰鸣、咯痰、痰黄、痰多。随着热邪深入，热盛于内，扰于心神，热盛气涌，故身热、口渴、咳嗽、喘促、鼻煽、烦躁等加重。若热邪不解，从肺传心，内陷心包，则神昏谵语；邪入肝经，热极生风，则两目上吊、口噤项强、四肢抽搐。或见大便秘结、小便短赤、舌绛红、脉数，均为肺炎患儿常见之症，悉由热邪所致。
1.2肺炎喘嗽多郁
肺主一身之气，主宣发、肃降。《素问·六微旨大论》曰：“出入废，则神机化灭。升降息，则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏，是以升降出入，无器不存。”肺的主要功能表现与气机升降出入密切关联，全身气机运动有赖于肺主气的生理功能。然而，当气机升降出入的运动发生障碍、紊乱等异常改变，便是“郁”的产生。如《丹溪心法·六郁》所释：“郁者，结聚而不得发越也。当升者不升；当降者不降；当变化转输者，不得变化转输也。”由此可见，肺脏发生病变，肺之主气功能障碍，极易出现郁的病机病理改变，如《素问·痹论》称“肺痹”。《难经·五十六难》云：“肺之积，名曰息贲。”肺炎喘嗽之主症咳嗽、气促、鼻煽即是肺失宣肃、气机郁闭、升降出入失常的表现。肺炎喘嗽之郁更因热壅于肺、阳气怫郁、热盛郁盛之理。部分患儿在病变过程中出现发热不退、手足不温、无汗舌绛等，也是热阻气郁较甚、阳气格阻不开的表现。
1.3肺炎喘嗽多痰
脾为生痰之源，肺为贮痰之器。肺病未有不与痰相关者。小儿肺脏娇嫩，脾常不足。脾失健运，水湿不布，易蓄为痰饮；肺气娇嫩，宣发不及，津液蓄积成痰。在此生理基础上，肺炎喘嗽患儿感受热邪，热炼津液，热阻气郁，更易化生痰涎，并热与痰结。正如《仁斋小儿方论·痰嗽》云：“小儿受病，多生于热，热则生痰。”《寿世保元·痰喘》曰：“痰者，风之苗。热生于心，痰生于火。火者，痰之根，静则伏于脾土，动则发于肺金。”越有热则痰越盛，愈有痰而热愈不散。症见咳嗽咯痰、痰色白或淡黄、量不多者为风热犯肺，痰热较轻；喉间痰鸣痰壅、痰稠色黄量多、舌苔黄厚腻、脉象滑数等为病已入里，痰热闭肺，病情较重。
1.4肺炎喘嗽多瘀
肺朝百脉，百脉通行，皆归于肺。肺主气，气行血。在呼吸过程中，全身血液均须流经肺经、肺脏。可见肺与血液流行密不可分。肺炎患儿受热邪侵袭，阳气怫郁，肺热气郁，气滞血瘀，并且热毒损害脏腑实质，灼伤人体气阴，脏腑功能紊乱，则脏腑气血不利，也易于淤阻而凝滞。故在肺炎喘嗽病变过程中还易见到血液淤滞，或者热与瘀结的病理改变，表现为口唇青紫，重者面部、肢端紫绀，指纹紫滞，甚至胁下痞块等症。诸多因素导致血热与血瘀同现，形成热瘀互结。正如《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》所述：“热之所过，血为之凝滞。”
1.5肺炎喘嗽的热郁痰瘀相关病机
由上可知，肺脏与气、血密切相关，肺炎主要由热邪为患。肺炎喘嗽的患儿，由热致病，热致气郁，热炼痰蓄，气郁血瘀，四者环环相连，相互影响。同时，气郁、痰蓄、血瘀又是热邪不散的影响因素。痰瘀为有形病理产物。当热邪未与病理产物相结时所形成的病理改变为无形郁热；当热邪与痰、瘀等病理产物相结时所形成的病理改变为有形郁结。因此，本病的主要病因病机可概括为热邪致病，由热致郁，由热生痰，从郁致瘀，热郁痰瘀又相互关联，渐变渐深，交结并行，常常在病变过程中形成无形之热郁互结或有形之痰热、瘀热闭结的病理改变。
2从热郁痰瘀论小儿病毒性肺炎的辨证
2.1证候分布规律
我们在“十五”国家科技攻关课题“小儿肺炎中医证治规律研究”中，对小儿病毒性肺炎480例进行了证候分布调查。结果表明：风寒袭肺证14例（2.92 %）、风热犯肺证78例（16.25 %）、痰热闭肺证360例（75.00 %）、阴虚肺热证13例（2.71 %）、肺脾气虚证15例（3.12 %）[2]。说明证候分布有明显差异，痰热闭肺证在病毒性肺炎中最为多见，风热犯肺证次之。风寒袭肺证仅占极少数，且这些患儿虽起病时表现为风寒证，但随后也易于向热证转化。阴虚肺热证、肺脾气虚证常为热邪伤阴、耗气转化而来，见于病程迁延者。近年来因患儿一般会及时治疗而痊愈，此两证候也日益少见。由以上分析可见，小儿病毒性肺炎总数中热证占93.96 %（其中实热证91.25 %、虚热证2.71 %，）痰热证占75.00 %。本病证候以热证、痰热证占绝大多数。
2.2辨证标准分析
国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准·中医儿科病证诊断疗效标准》是目前通用的行业标准，其肺炎喘嗽的风热犯肺证、痰热闭肺证的证候分类标准如下。风热犯肺证：发热恶风，微有汗出，口渴欲饮，咳嗽，痰稠色黄，呼吸急促，咽红，舌尖红，苔薄黄，脉浮数或指纹浮紫。痰热闭肺证：壮热烦躁，喉间痰鸣，痰稠色黄，气促喘憋，鼻翼煽动，或口唇青紫，舌质红，苔黄腻，脉滑数[3]。从热郁痰瘀相关病机对此分析：风热犯肺证为无形郁热证；痰热闭肺证为有形郁结证。其中风热犯肺者，风热侵袭，肺卫受邪，正邪交争，气机被郁，肺卫失宣。皮毛失于温煦，腠理开阖失司，故见发热恶风，微有汗出。肺气失于宣肃，气郁上逆为咳，甚则呼吸急促。热邪伤津则口渴欲饮，热邪郁结肺窍而见咽红。风热不散，气郁不开，热邪炼液为痰，痰热郁阻肺脏，故见痰稠色黄。舌尖红、苔薄黄、脉浮数或指纹浮紫为热邪熏蒸、气郁血瘀之象。痰热闭肺者，风热入里，热邪炽盛，热扰心神，故见壮热烦躁。热阻气机，热甚郁盛，故见气促喘憋、鼻翼煽动。热邪炼液，气郁津液不布，与热相合，酿生痰热。痰热阻滞，反致气机不利，肺气不能宣肃，故见喉间痰鸣、痰稠色黄。热邪不散，肺气闭郁，阳气怫郁，气滞血瘀，故见喘憋或口唇青紫。诸症显现肺经肺脏存在热、郁、痰、瘀病机病理，形成痰热、瘀热之有形郁结病理改变。
依照以上证候分类标准，我们又开展了“十五”国家科技攻关课题“中医药治疗病毒性肺炎的疗效评价方法研究”，观察研究明确诊断为呼吸道合胞病毒性肺炎的3月至3岁肺炎患儿297例，统计发病时主要症状体征。其中发热者为193例，占总数的64.98 %；口渴者154例，占51.85 %；汗出者124例，占41.75 %；舌红者279例，占93.94 %；咳嗽者297例，占100.00 %；气促者242例，占81.48 %；痰壅者296例，占99.66 %；紫绀者102例，占34.34 %。分析其发热、汗出、口渴、舌红等与热邪致病、热迫津泄及热盛津伤有关；咳嗽、气促为热壅于肺，肺气郁闭所致；痰壅乃痰蓄于肺的明显表现；紫绀系热瘀互结、气滞血瘀的病理征象。由临床研究资料分析可见，热、郁、痰、瘀确为小儿病毒性肺炎的辨证要素。
3从热郁痰瘀论小儿病毒性肺炎的治疗
基于以上分析认识，小儿病毒性肺炎的主要病因病机为热、郁、痰、瘀，相应的治法当为清热解毒、行气解郁、散邪化痰、活血化瘀。概括为：解毒化痰、开郁活血。可按清热法、解郁法、化痰法、化瘀法运用，而临证之时常常四法兼顾并行。
3．1清热法
3．1．1辛凉解表清热法
适用于风热闭肺证。表现为发热恶寒、汗出、咽红、咳嗽痰白或痰黄、舌红、苔薄黄、脉浮数或咳嗽气急、鼻煽痰鸣、便干尿赤、舌红苔黄、脉滑数等。此为风热病邪侵袭肺卫，肺卫失宣，热盛津伤，热迫津泄，甚则津伤明显，热壅气闭，热邪炼液为痰。常选用金银花、连翘、桑叶、菊花、桔梗、杏仁、薄荷、大青叶、前胡、牛蒡子、蝉蜕等辛凉清解、泄热散邪的药物。
3．1．2苦寒清肺解毒法
适用于痰热闭肺或毒热闭肺证。表现为发热烦躁、咳嗽喘促、呼吸困难、气急鼻煽、喉间痰鸣、面赤口渴、溲赤便秘、舌干红、苔黄腻、脉滑数等。此为热邪炽盛，甚则化火化毒，扰心伤津，炼液为痰，闭郁肺气，易内陷生变。治宜苦寒解毒，泻肺开闭。常选用麻黄、生石膏、知母、黄芩、黄连、鱼腥草、金荞麦、蚤休、虎杖、栀子、桑白皮、一枝黄花、大黄等药物。
3．2解郁法
3．2．1宣肺化痰止咳法
适用于风热犯肺证。肺气失宣而见咳嗽较重者，常选用麻黄、桑叶、菊花、川芎、防风、杏仁、桔梗、百部、紫菀、款冬花等宣发肺气、化痰止咳的药物。
3．2．2肃肺涤痰降气法
适用于痰热闭肺证。肺气闭郁、气促喘憋较重者，常选用桑白皮、地骨皮、葶苈子、紫苏子、莱菔子、枳壳、前胡、枇杷叶、旋覆花、广地龙等肃肺降气、涤痰平喘的药物。
3．3化痰法
3．3．1清热宣肺化痰法
适用于风热犯肺证。肺气失宣、热炼痰蓄而见咳嗽气急、痰黄者，常选用浙贝母、黛蛤散、瓜蒌皮、陈皮、半夏、竹沥、僵蚕、芦根等清热宣肺、化痰止咳的药物。
3．3．2清热泻肺涤痰法
适用于痰热闭肺证。痰热壅结、肺气闭郁、宣肃失司而见咳喘剧烈、喉间痰鸣、胸闷胀满、泛吐痰涎、舌红而干、苔黄厚腻、脉象滑数者，常选葶苈子、青礞石、枳实、紫苏子、白芥子、浙贝母、天竺黄、胆南星等清热泻肺、涤痰平喘的药物。
3．4化瘀法
3．4．1行气活血通络法
适用于痰热闭肺证或毒热闭肺证。气郁血瘀、气血不畅而见胸闷胀满、咳嗽喘憋、口唇紫绀、指纹紫滞者，常加用丹参、桃仁、川芎、红花、赤芍、片姜黄等行气解郁、凉血活血的药物。
3．4．2化瘀通脉散结法
适用于肺炎喘嗽患儿。邪陷心肝、气滞血瘀、血脉淤阻、经脉闭结而见气促喘憋，口唇、面部、肢端紫绀，指纹紫滞，胁下痞块者，常加用虎杖、穿山甲、丹参、三棱、莪术、水蛭等行气破血、软坚散结的药物。
【参考文献】
[1]汪受传.中医儿科学[M].北京：中国中医药出版社，2004：103.
[2]汪受传，韩新民，任现志，等.小儿病毒性肺炎480例中医证候学特点研究[J].南京中医药大学学报，2007，23(1):14.
[3]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[M].南京：南京大学出版社，1994：78.
作者单位：南京中医药大学第一临床医学院，江苏南京 210029