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【摘要】 以两则病案为例，介绍了在清肺化痰法基础上伍用活血通腑法治疗小儿肺炎喘嗽的体会，并对其配伍意义进行探讨。
【关键词】 小儿肺炎喘嗽；清肺化痰；活血通腑法
小儿肺脏娇嫩、卫表未固，且冷暖不知自调，若家长护养失宜，易感受外邪。六淫外邪，不论从口鼻而入，还是从皮毛而受，均易先犯于肺，引发各种肺系病证，使肺系疾病成为儿科发病率最高的疾病之一，而肺炎喘嗽又是各种肺系疾病中较常见、较严重的一种，它极大地威胁着小儿的身体健康。
小儿肺炎是因外邪袭肺，肺失宣肃，肺气郁闭，日久生热，肺热熏蒸，灼津为痰，痰阻肺络而发病。痰、热、瘀互结，闭阻肺络，肺失宣降为本病之症结。治疗时若单纯清热化痰，则瘀血难祛；单纯活血化瘀，则邪热难清、痰浊难除。“肺与大肠相表里”，肺气的肃降，有助于大肠传导功能的发挥，大肠传导功能正常，则有助于肺气的肃降。笔者认为清肺化痰配伍活血通腑法为小儿肺炎喘嗽的中医基本治则，在临床中应用，疗效满意，现报道如下。
1病案举例
案例1龚某，男，2岁，于2007年3月25日就诊。主诉：发热5 d，伴咳嗽2 d。症见发热、咳声浊、喉间痰嘶、不易咯出、咳甚则吐、纳差、大便调。曾在外院静滴头孢类抗生素治疗2 d，未见显效。查体:T 39.0℃，咽红，听诊两下肺满布细湿啰音，心脏(-)，舌红,苔黄腻，脉数。四诊合参，证属痰热闭肺证。治以清肺化痰，活血通腑。方用：炙麻黄3 g、杏仁6 g、生石膏(先煎)20 g、桑白皮10 g、黄芩10 g、前胡10 g、虎杖12 g、赤芍10 g、莱菔子10 g、生大黄(后下)3 g、生甘草3 g。5剂，水煎，取汁分多次服用，1剂/d。1剂服后热势降,再服2剂后咳缓、热退、解黄色稀糊状大便，日行2～3次。继以前方出入，治疗5 d后愈。
案例2吴某，女，4岁，于2007年11月19日就诊。主诉：咳嗽、咳痰5 d，伴气喘2 d。症见咳嗽、喘息、喉间痰鸣、纳差、寐欠安、大便数日未行、小便调。查体:两肺满布干湿啰音，舌红，苔黄腻，脉数。胸片示：两肺可见斑片状阴影。辨证属痰热闭肺证。治以清肺化痰，活血通腑。方用：炙麻黄5 g、杏仁6 g、葶苈子10 g、紫苏子10 g、桑白皮10 g、黄芩10 g、浙贝母10 g、赤芍10 g、川芎10 g、瓜蒌仁10 g、生大黄(后下)6 g、生甘草3 g。5剂，水煎，取汁分多次服用，1剂/d。若患儿排稀糊便，2～3次/d，属正常，继服上方，若大便仍未解，则将生大黄剂量加至8 g。服1剂后，患儿当日解稀糊状大便3次,自觉咳喘减轻，痰鸣减少。继服4剂后患儿喘息平，痰鸣减轻,仍有咳嗽,以前方出入，继服5剂后，咳喘未作，痊愈。
按：以上两病例均属肺炎喘嗽痰热闭肺型，以清肺化痰为治疗总则，麻杏石甘汤为主方加减。若偏于热甚者可加黄芩、栀子；偏于痰甚者可加法半夏、桑白皮、紫菀、葶苈子、款冬花、百部；痰热俱甚者可加前胡、瓜蒌皮、鱼腥草、黛蛤散、浙贝母、枇杷叶、金荞麦根。再加丹参、川芎、赤芍、莪术、虎杖等活血药以促进血液循环，改善肺通气。“肺与大肠相表里”，病在肺系，不仅可直接治肺，也可以通过治肠而祛肺中之疾，若大便干结可用生大黄、芒硝等峻下药，若大便正常，可选用瓜蒌仁、莱菔子、火麻仁等缓下药或减量运用峻下药，以排稀糊便，2～3次/d为宜。
2讨论
笔者以《伤寒论》所载“麻黄杏仁甘草石膏汤”为主方，意在辛凉宣泄，清肺平喘，使闭郁之肺气得以宣畅，炽盛之肺热得以清泄，同时配伍活血通腑法以提高疗效。治疗中配伍活血通腑法有以下作用。(1)解除兼症。实验表明肺炎喘嗽患儿多伴有微循环障碍的表现，而活血药物有促进微循环的作用，从而解除舌质紫暗、淤点或淤斑、口唇紫绀等兼症。大肠为传导之官，有传化糟粕的功能，大肠得肺肃降之气，则传导排便得畅。肺炎患儿每兼大便秘结之症，伍用通腑法能加强通便作用。(2)利于清热。无形之热邪以有形之瘀血为依附，并相互搏结，使邪热稽留不退，瘀血久踞不散，即所谓“热附血而愈觉缠绵，血得热而愈形胶固”。所以运用活血化瘀法治疗本病能加强清肺热的作用。肺与大肠相表里，肺热壅盛，则大肠易燥结，大肠实热秘结，则肺气不利而喘咳满闷，通过通腑泻下法，既除肺中无形热邪，又除已传大肠之邪热，促进肺热从大便而去，邪热得出，腑气得畅，热、咳、痰喘诸症顿挫，病势趋于和缓。临床具体应用时，主要视其肺热炽盛、肺气壅遏这一病机的存在而取其通气泻热，并不一定要具备腑实之证。(3)利于肺气宣肃。肺气郁闭则气的运行郁滞不畅，以致血液运行不畅，形成血瘀；血液运行迟滞，则加重肺气的郁闭，故活血有利于肺气的宣肃，并且在临床上运用活血法配伍治疗时，不必拘泥于血瘀症状的有无。五脏与六腑相表里，五脏生理功能的正常与否同其表里之腑有密切的关系。故通腑法调理五脏气机的功能又可以通过调理六腑气机间接地实现。肺与大肠相表里，肺气肃降，行气于腑，则大肠泄浊气，降肺气。若腑气不通，气机不得下泄，浊气上攻于肺，致肺失清肃，气道不利，发生喘逆之变。治疗时采用下法，通过下泄腑气调肺气，复宣降，以达气顺喘平之目的。(4)利于祛痰。血与津液皆来源于水谷精气，化生于后天脾胃，同属阴精，而痰瘀则是津血所化的病理产物，故活血有助化痰，痰化有利祛瘀。“痰”的产生常常责之于肺、脾、肾三脏，即肺布散津液、脾运化水湿、肾蒸化水液的失调。除此之外，津液的吸收与大肠也有关系，且肥甘厚味所生痰浊亦从大便排出体外，可认为大肠是排除痰浊的通道之一。采用上病取下，上下合治以清热化痰、通腑泄浊之法，则热清痰消，二便通利使肺气利、腑气通，气机宣畅，清升浊降，可明显改善咳嗽、咳痰的临床症状。(5)现代药理研究表明，丹参、虎杖、川芎、赤芍等活血化瘀药及大黄、瓜蒌子、莱菔子等泻下通腑药具有抗感染、改善微循环、抗自由基、调节机体免疫力等作用。
总之，在清肺化痰的基础上配伍活血通腑法治疗小儿肺炎喘嗽可明显提高疗效。
作者单位：义乌市中医医院，浙江义乌322000