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首页医源资料库在线期刊中医儿科杂志2010年第6卷第1期

小儿热病的辨治和剖析

来源:中医儿科杂志
摘要:【摘要】从外感热病角度探讨小儿高热持续不退的辨治。应用伤寒六经,或温病卫气营血理论,细心辨证施治小儿高热持续不退,在治病过程中症情变化,治法也随之而变,而能迅即热退症和,如匙开锁,显示了中医药治疗高热久热重症的优势特色。【关键词】小儿高热。王霞芳经验发热是儿科最常见的症状,......

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【摘要】  从外感热病角度探讨小儿高热持续不退的辨治。应用伤寒六经,或温病卫气营血理论,细心辨证施治小儿高热持续不退,在治病过程中症情变化,治法也随之而变,而能迅即热退症和,如匙开锁,显示了中医药治疗高热久热重症的优势特色。

【关键词】  小儿高热;久热;中医药辨证施治;伤寒与温病理论;王霞芳经验

        发热是儿科最常见的症状,感染性疾病、风湿性疾病、体温中枢功能不全等疾病均可有发热表现,可以针对病因治疗。但临床上常有些患儿持续高热1~2月,诸法治疗不退,全身检查和实验室指标均正常,西医诊断为发热待查,因病因不明而难以退热;另有些患儿,在高热退后,往往低热持续不清,西医无特效的治疗方法,因此这些患儿转辗求治于中医。我们按中医理论,对热病分别从伤寒六经或温病卫气营血辨证施治。根据患儿发热的时间、兼夹症状、脉舌的不同,分析病因病机、邪之传变,辨证分为外邪束表、营卫不和、少阳郁热、表里同病、或湿热内蕴、气阴两虚等证型,对久热、低热不退者常能有迅速退热的良效,试举案剖析如下。
   
  病例1  翁某,男,3岁,2000年11月24日初诊。午后发热半年。半年前腹泻,继发支气管肺炎,咳愈泻和后,发热持续不退,由外地转院来沪。已先后在其他医院住院3次共3月余,化验血常规20余次均正常,全身检查包括CT、核磁共振各项均无阳性表现。每天下午发热达38.3 ℃,午夜增至39 ℃,凌晨热自降未净,经西药治疗,曾加服甘草清热解毒剂,汗出体表清凉,午后发热如前,拟诊“发热待查”。经介绍来中医科求治,观患儿面色淡白少华,舌红苔薄白腻,脉细数,纳少便干。为久热邪恋,有汗不解,先拟调和营卫,解肌退热。方药桂枝汤加味:桂枝3 g、炒白芍6 g、甘草3 g、黄芩9 g、藿香10 g、鸡苏散(包)10 g、生姜3片,红枣3枚,2剂。11月26日二诊:药后微汗出热降,午后发热达38.5 ℃,近检双肾轻度积水,面色淡白,汗出怕风,咽痛,舌红苔薄白腻,脉细小数。表证未罢,里热起伏。再拟柴胡桂枝汤出入:柴胡6 g、黄芩6 g、太子参9 g、桂枝3 g、炒白芍6 g、甘草3 g、桔梗5 g、炒牛蒡子9 g、生姜3片、红枣3枚,3剂。11月29日三诊:药后汗出递减,热势渐降,苔化薄润,胃纳已馨,大便转调,脉细小数,改投桂枝汤加青蒿9 g、黄芩6 g、太子参9 g、防风6 g、仙鹤草15 g,7剂。12月6日四诊:热退已净,病情向愈,神振面淡。方用桂枝汤合四君子汤加当归9 g、黄芪6 g、防风6 g、糯稻根须15 g,15剂调扶之。
   
  按语 

  患儿发热虽久,热势不高,查无内病,合面色脉苔观之,辨为太阳中风营卫不和,兼夹湿热。首用桂枝加黄芩即阳旦汤,调和营卫,解肌化湿退热。药后汗出怕风,热降未净,午后热升,乃表证未罢,邪已传入少阳,太阳少阳并病,故改投柴胡桂枝汤和解少阳兼散表邪。三诊时汗出递减,热势已弱,惟久病正气已虚,余热深居难透,加太子参、仙鹤草扶助正气,助桂枝汤解肌透邪,加青蒿领邪外出,而遣余热。患儿发热虽已半年,根据症状辨证分析,病邪尚流连于太少两经,仍选柴桂汤是以柴胡剂和解少阳为主,加桂枝汤兼散表邪为次,使病邪自少阳转达太阳汗出而解。前后服药9剂,辨证选方步步为营,终能热尽病愈。
   
  病例2  瞿某,女,9岁,2000年10月15日初诊。高热连续53 d,在外院住院已40 d,每天壮热达40 ℃以上,予抗生素治疗,加服“美林糖浆”始得大汗而热降,约5 h后又寒战高热无汗。检查血沉(ESR)63~105 mm/h,腹部B超示肝门后腹膜大血管周围淋巴结增大。骨髓穿刺涂片:粒系增生较明显,部分细胞退行性病变;各种培养均无阳性发现。诊断“发热待查”。患儿形体羸瘦,面黄虫斑明显,舌质红,苔薄白腻,脉细弦数,刻下体温40.1 ℃。自诉胸脘不舒,食欲不振,溲黄便调,先寒战后壮热,畏寒时盖被2条,颈淋巴结肿大。证属温病邪热传里与湿相合,胶结难解。先拟芳化疏解透达,藿朴三仁汤出入。藿香10 g、佩兰10 g、川厚朴6 g、杏仁6 g、薏苡仁20 g、砂仁(后下)3 g、白豆蔻(后下)3 g、柴胡6 g、黄芩9 g、青蒿9 g、白薇9 g、薄荷(后下)3 g、滑石(包)30 g、甘草3 g,3剂。10月18日二诊:服药2剂,周身微汗出,热退转平,不寒战,苔化根尚薄腻,知饥索食不多,近有咳嗽盗汗,再拟芳香益气化湿。藿香10 g、川厚朴6 g、杏仁9 g、薏苡仁20 g、砂仁(后下)3 g、白豆蔻3 g、太子参9 g、黄芩6 g、青蒿9 g、白薇9 g、滑石(包)15 g、甘草3 g、姜半夏9 g,4剂。10月22日三诊:热势转平后未再起伏,已出院。痰咯黄稠,舌红苔微黄腻,纳少汗减。湿痰阻滞中焦,再拟芳香化痰醒胃。藿香10 g、苏梗10 g、川厚朴6 g、杏仁6 g、薏苡仁20 g、砂仁(后下)3 g、白豆蔻3 g、太子参9 g、黄芩6 g、姜半夏9 g、橘皮5 g、橘络5 g、茯苓15 g、滑石(包)15 g、甘草3 g、青蒿9 g、谷芽15 g,12剂。其后以六君子汤加味调理。
   
  按语 

  寒战壮热无汗持续月余,舌红苔腻,纳呆腹胀,病为湿温,高热虽久,表尚未解,里热炽盛,邪尚郁于卫、气之间。故选三仁汤轻清宣化湿邪,加柴胡、黄芩以旋运少阳之枢,透开表里,使伏遏之邪,得以外达。酌加芳化淡渗之品,湿化则热无所依,热去则湿浊易化,故服药3剂湿热两解,则壮热迎刃而解。因此,凡湿温、暑湿、伏暑诸证,其湿热蕴伏,郁抑难解,或过投寒凉,反遏其欲出之势,每见热势缠绵起伏不已,虽投芳化淡渗、辛开苦降之剂,亦不易湿化热退,此时若参入柴、芩两药,旋运少阳之枢,使遏伏之邪透达外出,湿热俱去,病自向愈。
   
  案例3  李某,女,12岁,2000年9月27日初诊。患儿不明原因连续发热40 d,须服退热药热度方降,5 h后又寒战高热,已住院35 d,检查ESR68 mm/h,OT试验阳性,腹部B超及CT检查发现肠系膜淋巴结肿大。拟诊为“发热待查”“结核病待排”。除抗生素外已用抗痨药1周,未收效。就诊时见患儿体胖形高,面色萎黄,唇甲淡红,热高神清,咽红微咳,纳可,大便每3日1次,舌胖红,苔白厚腻,脉浮濡带数。证属邪热久羁,表证未罢。先拟和解通阳退热,柴胡桂枝汤出入,药后仍壮热不退,反致便下清稀,1日3次,畏寒神静,脉沉细,故辨为少阴发热,选用附子汤加减,治疗仍未果。胃纳转呆,神萎乏力,苔薄白腻,热发则寒热往来如疟状,细思再辨乃邪热与湿胶滞于里,证属湿温,改用达原饮出入和解燥湿退热。草果6 g、常山6 g、黄芩9 g、焦白术9 g、党参10 g、柴胡6 g、厚朴6 g、青蒿9 g、白薇9 g、姜半夏9 g,服3剂。复诊:发热如前,服退热药后12 h热又升,神萎肢软无力,苔化,前净、中薄白、根黑腻,舌转红绛,脉沉细尺弱。是湿浊渐化,久热气阴虚耗,邪已入营,转拟青蒿鳖甲汤出入。青蒿10 g、炙鳖甲12 g、党参12 g、西洋参15 g、白薇9 g、川贝母6 g、象贝母10 g、生地黄10 g、川石斛10 g、玉竹10 g、卷心竹10 g、滑石(包)30 g、甘草5 g,服3剂。药后汗出遍身热退净,神振纳增,舌绛,苔薄微腻。药中病所,效不更方,继上方去玉竹、川贝母、象贝母,加当归、黄芪益气扶元,滋阴祛热。连服2周,余邪已清,恢复上学。
   
  按语 

  患儿发热已久,仍恶寒无汗,形体壮实,大便秘结,舌胖红,苔白厚腻,脉浮濡带数,先从伤寒六经辨证,表证未罢,邪热羁留,选柴胡桂枝汤出入和解通阳退热,3剂后寒热未解,神静不躁,大便溏薄,脉反沉细,恶寒甚,疑为邪入少阴,阴寒内盛,改用附子汤温里散寒,加青蒿、白薇欲领邪外出以退热,但未奏效。两诊均失败。思其舌质红,苔仍白腻,胃纳反呆,神萎,寒热往来如疟状,此乃湿温,邪热与湿胶滞于膜原,蕴结难解,前从六经辨证,必成败笔。后改从卫气营血辨证,速投达原饮加减,疏利透达膜原湿浊之邪,3剂后湿浊渐化,发热未退,惟舌转红绛,辨为温邪已入营分,久用药物发汗,促使患儿气阴亏耗,呈温病后期之虚热,以青蒿鳖甲汤滋阴清营,透泄邪热,重用西洋参益气扶元养阴,3剂后药中病所,壮热即退。

  小结
   
  长期发热是临床诊断和鉴别诊断的难点,在儿科中多数是由感染引起,据调查由感染性疾病引起的占63.2 %,风湿性疾病占13.7 %,还有一部分是由恶性肿瘤和下丘脑体温调节中枢疾病引起,另有13.0 %原因不明。对于这些原因不明的发热,往往难以用西药对症治疗而收效。中医中药根据辨证论治的方法治疗热病,却有理想的效果。我们继承发扬著名的中医儿科专家董廷瑶善治热病的宝贵经验,灵活应用伤寒和温病的理论方药治疗,辨证运用多种退热方法,如解表发汗法、辛凉解热法、和解退热法、疏解宣透法和养阴退热法等,在临床上广泛应用,每每能药中病所,迅即获效。

  The treatment based on syndrome differentiation and the anatomy of children’s febrile disease

  Wang Xiafang

  (The Hospital of Traditional Chinese Medicine in Shanghai City,Shanghai, China, 200041)

  Abstract: The author discussed children with high fever from exogenous febrile disease point of view, using the theory of six meridians of exogenous febrile disease or the theory of defensive phase, qi phase, nutrition phase, blood phase which mentioned by the theory of seasonal febrile disease, doing treatment based on syndrome differentiation circum spectively, during the treating process, the disease situation changes constantly, the treatment method follows its change, the fever and the symptoms can be relieved immediately, just like the key unfastens the lock. It shows the predominance and feature of traditional Chinese medicine in treating serious symptoms such as high fever and chronic heat.
   
  Key words: high fever and chronic heat of children; treatment based on syndrome differentiation of traditional Chinese medicine; the theory of exogenous febrile disease and seasonal febrile disease; the experience of Wang Xiafang

作者: 王霞芳 2011-6-30
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