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【摘要】 从病因、病机、遣方用药等方面入手，结合典型病例，介绍盛丽先教授运用养阴清肺汤治疗小儿肺炎支原体感染后慢性咳嗽的经验。
【关键词】 肺炎支原体;阴虚内热;养阴清肺汤;经验
肺炎支原体感染患儿，经治疗后全身症状好转，咳嗽成为主要或唯一症状，时间大于4周，则称为慢性咳嗽[1]。临床多见阴虚内热表现，吾师盛丽先教授以养阴清肺汤治疗，效果颇佳。现述导师心得于下。
1痰火灼肺、阴伤失濡是病机关键
小儿肺炎支原体感染，急性期病程可持续1～3周，以持续高热、刺激性咳嗽或咳嗽痰稠为主要症状，或伴咽痛、胸闷、胸痛等[2]。中医辨证属木火刑金或痰热壅肺之内伤咳嗽。小儿肺常不足，肝常有余。肺炎支原体感染后，风寒、风热之邪犯肺，肺失宣肃，发为咳嗽。日久外邪入里化热，引动肝火，木火刑金而作痉咳少痰[3];或邪热灼津，炼液成痰，痰热互结，壅滞肺气，而致咳嗽痰稠。经西医抗感染或中医宣肺清热化痰等治疗后，外邪渐退，痰热渐清，而肺津日渐耗损，致肺阴不足。阴虚可生内热，内热又伤肺阴，如此循环，肺阴难复，肺失滋润，咽失濡养，而干咳迁延，月余不已。此时由急性期的实热咳嗽逐渐转化致慢性期的虚热咳嗽。临床表现为干咳或清嗓声，多无痰或痰少而黏，或有咽喉不舒感。舌红或如常，舌苔薄净或花剥，脉细弦或无明显异常。部分内热体质患儿有唇红、便干、扁桃体红肿等症状。据以上分析，导师认为此期中医辨证当属阴虚内热。
2滋源益肺兼清以润为治疗原则
患儿咳嗽日久，肺津不足，肺阴亏损，单一沙参麦冬汤药力不支，故导师选用养阴清肺汤，从脾肾增液以润肺，兼清内热，力专效宏。
养阴清肺汤源自《重楼玉钥》，药用生地黄、玄参、麦冬、白芍、甘草、牡丹皮、浙贝母、薄荷，本治肺肾阴虚，兼有内热之白喉[4]。吾师取其滋阴凉润之功，用于肺炎支原体感染后阴虚内热咳嗽。方中寓增液汤润肺滋肾，使金水相生，泉源不竭;含芍药甘草汤滋养脾阴，经脾散津，上归于肺，洒呈于咽，又可缓急解痉，减轻干咳[5];配以浙贝母、牡丹皮、薄荷清透内热。脾肾得养，内热得清，则肺阴化生有源，充沛不失，肺咽得濡，而诸症自愈。全方养阴清肺，兼辛凉而散，恰合病机，故用之得效。
3 验案举例
纪某，男，8岁，2008年3月22日就诊。咳嗽1月余。曾因肺炎支原体肺炎住院治疗15 d，好转后出院。继服阿奇霉素2个疗程后，仍咳嗽，故寻中医治疗。症见单声咳嗽，痰少而黏，咳嗽以白天为多，夜间不咳，大便偏干，时有鼻衄，舌红苔少。心肺听诊(-)，血常规正常。西医诊断：肺炎支原体感染后慢性咳嗽。中医辨证：阴虚内热。治以养阴清肺。药用生地黄9 g、麦冬9 g、玄参9 g、白芍12 g、甘草6 g、浙贝母9 g、北沙参9 g、百合9 g、竹沥9 g、半夏9 g、杏仁9 g、桔梗6 g。水煎服，每日1剂，7剂而愈。2009年9月电话随访，言近1年半来，仅鼻衄1次，余正常。
按：患儿平素大便偏干，鼻衄时发，本属阴虚体质，津液不足，燥邪内生。本次支原体肺炎后，高热、痰热均可伤津，终使肺阴耗损。阴虚夹内热，则咳嗽迁延，痰黏难咯。治疗以养阴清热为要。本方以养阴清肺汤为基础，加北沙参、百合润肺去燥;加竹沥、半夏清肺化痰。去薄荷，以桔梗代之。桔梗苦辛升散，为手太阴肺经引经药，配入本方，一可如舟楫之载药上行，助脾散津，濡养肺咽，二可宣散利咽，与杏仁相配，助肺升降出入，气顺咳止。本案未见虚热、扁桃体红肿等血分热象，故不用凉营之牡丹皮。
4 体会
小儿脏气清灵，受邪之后，用药得宜，本当速效。然小儿同时也为稚阴稚阳之体，自我调节能力较差。慢性咳嗽，病程日久，损及肺阴，恢复不易。肾为先天之本，肾阴为诸阴之源;脾为后天之本，为肺金之母。导师在治疗肺阴虚咳嗽之时，选用养阴清肺汤，取“虚则补其母”“金水相生”之意，取得良好效果。养阴清肺汤本治白喉，现代医家用于慢性咽炎，吾师用于治疗小儿肺炎支原体感染后慢性咳嗽，因其病机同为阴虚内热，故可异病同治。中医为思辨之学，在疾病的诊疗过程中，患儿整体的阴阳偏颇、脏腑之间的相互影响，是医者辨证处方不可忽视的依据，并用于临床治疗，如此反复验证，医者自身才会不断提高。
【参考文献】
[1]中华医学会儿科学分会呼吸学组,中华医学会《中华儿科杂志》编辑委员会.儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(试行)[J].中华儿科杂志,2008,46(2):104-107.
[2]胡亚美,江载芳.诸福棠实用儿科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社,2002:1204-1205.
[3]胡鹏，李秀亮.从肝论治小儿支原体肺炎经验[J].中医儿科杂志，2008,4(2):7-8.
[4]郑梅涧.重楼玉钥[M].北京:人民卫生出版社,2006:43-44.
[5]余国俊.中医师承实录[M].北京:中国中医药出版社,2006:18-19.