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【摘要】 目的观察金匮肾气丸治疗儿童咳嗽变异性哮喘(CVA)的临床效果。方法随机将112例CVA患儿分为研究组55例和对照组57例，对照组应用布地奈德+特布他林雾化吸入，研究组在对照组基础上加服金匮肾气丸治疗。测定治疗前后肺活量(FVC)、第1 s末用力呼气量(FEV1)和呼气峰流速百分比(PEF %)，统计两组的治疗效果，随访3年,记录症状、体征、发作频次和典型哮喘转化率。结果 (1)FEV1与PEF %治疗后组间比较差异有统计意义(P<0.05或P<0.01)。(2) 研究组治愈、有效、无效率分别是36.36 %、49.09 %和14.55 %;对照组分别是21.05 %、45.61 %和33.33 %，Z=-2.468，P=0.014，差异有统计意义。(3)6个月疗程结束后研究组和对照组复发率分别是21.82 %和40.35 %， χ2=4.475，P=0.034，差异有统计意义。(4)3年典型哮喘转化率研究组和对照组分别是14.55 %和33.33 %， χ2=5.400，P=0.020,差异有统计意义。结论金匮肾气丸能明显改善CVA患儿肺通气功能，减少症状复发和典型哮喘转化率。
【关键词】 咳嗽变异性哮喘;金匮肾气丸;肺功能;疗效观察
咳嗽变异性哮喘(cough variant asthma，CVA)又名咳性哮喘、隐匿性哮喘或过敏性哮喘，儿童是CVA的高发人群。临床以咳嗽反复发作为主要表现，β2受体激动剂和糖皮质激素可迅速缓解急性发作症状，但存在停药后症状易复发、疗效难以巩固等缺点。为探讨防治CVA的有效措施，我们在西医常规治疗基础上加用金匮肾气丸治疗本病55例，效果满意，现报道如下。
1对象和方法
1.1对象
纳入的112例CVA患儿为2003年1月至2006年12月我院门诊病人，按抛掷法分为研究组55例，对照组57例。研究组中男32例，女23例;年龄3.1～14.0岁，平均(8.24±5.65)岁;病程0.5～5.9年，平均(3.28±2.2)年。对照组中男30例，女27例;年龄3.2～13.2岁，平均(8.74±6.01)岁;病程0.7～6.2年，平均(3.41±2.07)年。两组一般资料经统计学分析，差异无统计意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2CVA诊断标准
参照1998年全国儿童哮喘防治协作组制定的CVA诊断标准[1]：① 持续咳嗽或咳嗽反复发作≥1月，夜间或清晨尤甚，诱发因素(如激烈运动、冷空气、异味)使咳嗽加重;② 长时间抗生素治疗无效;③ 应用支气管扩张剂可使咳嗽暂时缓解;④ 支气管激发试验阳性。纳入对象和患儿家属知情同意，愿意服用中药治疗。排除呼吸道感染、支气管炎、结核、咽炎、鼻炎等疾病。
1.3治疗方法
1.3.1 对照组
布地奈德1 mg/(2 mL)+特布他林5 mg(2 mL)+0.9 %氯化钠注射液2 mL雾化吸入，2次/d。症状缓解后停用支气管扩张剂，但继续糖皮质激素雾化吸入治疗。
1.3.2 研究组
在对照组治疗的基础上，加服金匮肾气丸(哈药集团世一堂制药厂，国药准字Z23020251)，5岁以下1/4丸，5～10岁1/2丸，10岁以上1丸，1日2次，口服，1月为1个疗程，间隔5 d，进行下1个疗程。
两组治疗均持续6月。
1.4观察指标
(1) 肺通气功能 先测量身高、体质量，根据性别、年龄预测肺通气功能正常值。使用S-980A(I)肺功能检测仪测量肺活量(FVC)，第1 s末用力呼气量(FEV1)，呼气峰流速百分比(PEF %=实测值/预测值×100 %)，每项指标测量3次，取平均值，要求测试前3 d不使用任何支气管扩张剂。
(2)随访 症状未控制时每周随访1次，症状控制后每月随访1次，随访时间3年，记录咳嗽、哮喘发作频次和轻重程度等。
1.5 统计学处理
运用SPSS 11.5统计软件进行统计处理。肺通气功能以均数±标准差(±s)描述，治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用随机样本t检验，等级资料用Mann|Whitney检验，计数资料用卡方检验。
2结果
2.1疗效标准(自拟)
治愈：2年内无发作。有效：2年内仍有发作，但症状减轻或发作次数减少。无效：2年内发作时症状和复发次数较治疗前无改善或加重，或转为典型的支气管哮喘。
2.2 肺通气功能比较
治疗后两组FEV1与PEF %显著升高，与治疗前比较差异有高度统计意义(P<0.01);治疗后组间比较P<0.05或P<0.01。FVC自身前后比较或组间比较差异均无统计意义(P>0.05)。见表1。表1两组治疗前后肺通气功能变化比较注：与同组治疗前比较*P<0.01;与对照组治疗后比较#P<0.05，##P<0.01
2.3 两组疗效比较
研究组治愈20例(36.36 %)，有效27例(49.09 %)，无效8例(14.55 %)，总有效率85.45 %。对照组治愈12例(21.05 %)，有效26例(45.61 %)，无效19例(33.34 %)，总有效率66.66 %。两组总有效率经统计学处理，Z=-2.468，P=0.014，差异有统计意义。
2.4治疗期间复发情况比较
6个月疗程结束后研究组复发率为21.82 %(12/55)，对照组复发率为40.35 %(23/57)，经统计学处理，χ2=4.475，P=0.034，差异有统计意义。
2.5 典型哮喘转化情况比较
3年内研究组典型哮喘转化率为14.55 %(8/55)，对照组为33.33 %(19/57)，经统计学处理，χ2=5.400，P=0.020，差异有统计意义。
4讨论
CVA的本质是因变应原或其他诱因引起的气道慢性非特异性炎症以及在此基础上形成的气道高敏反应。气道高敏反应与炎症反应并非同步产生，由于患儿持续存在气道炎症，对于各种刺激的敏感性增高，故可引起顽固性咳嗽，而无典型喘息症状，CVA是典型哮喘的前驱状态[2]。由于咳嗽是主要症状，且往往夜间或清晨发作，大部分患儿往往是白天就诊，致使CVA极易误诊为反复呼吸道感染或支气管炎等以致贻误病情[3]，有报道误诊率高达95 %[4]。结果是滥用抗生素而失治误治，有9 %～75 %患儿可发展转为典型的哮喘[5]。由于CVA病理生理过程与典型哮喘基本相同，因此，一旦确诊，即按哮喘的治疗原则施治。目前CVA的主要治疗药物有糖皮质激素、支气管扩张剂、抗变态反应及稳定肥大细胞的药物等[6]。
CVA归属祖国医学“咳嗽”“喘症”等范畴。小儿脏腑娇嫩，形气未充，卫外不固，非时淫邪反复袭表，肺主气，司呼吸，外合皮毛，邪郁于肺而失宣降，症见咳嗽。久咳伤肾，肾不纳气，终必致喘，故有“咳为喘之初，喘为咳之甚”之说。治宜温肾助阳，平喘纳气。金匮肾气丸源于汉·张仲景《金匮要略》，由六味地黄丸加肉桂、附子组成，肉桂、附子温补肾阳，即“少火生气”之意，余6味药物滋阴补肾，组方阴阳并补，使“阳得阴助，而生化无穷”。现代药理实验也证实：阴阳双补在抑制肾阳虚模型大鼠下丘脑、垂体、肾上腺组织萎缩，提高血浆促肾上腺皮质激素(ACTH)含量上优于单一补阳或补阴[7]。肾气丸通过上调ACTH 基因表达[8]和17α-羟化酶的基因表达[9]增加糖皮质激素分泌，发挥长期抗炎抗过敏的应激效应。此外，肾气丸对支气管哮喘Th1/Th2细胞因子失衡有调节作用，抑制气道炎症反应[10]。
以往研究CVA临床疗效评定多聚焦于近期咳嗽症状缓解情况，我们认为CVA疗效评定仅观察近期症状缓解情况是不够的，因为支气管舒张剂和糖皮质激素等西药的联合使用使咳嗽症状减轻并不困难。治疗的关键是如何有效地防止复发和遏制转化为典型性哮喘以及最大限度地改善肺通气功能。本研究重点观察了这些指标。结果显示：治疗后研究组FEV1与PEF %改善优于对照组，提示加用金匮肾气丸改善肺通气功能优于单纯西医治疗。6个月疗程结束后研究组和对照组复发率分别是21.82 %和40.35 %(P=0.034)，3年典型哮喘转化率分别是14.55 %和33.33 %(P=0.020)，提示加用金匮肾气丸能明显减少症状复发，遏制其向典型性哮喘的转化，与相关文献研究结果相同[11]。总之，肾气丸是治疗CVA的有效中成药，服用方便，患儿易于接受，药源广泛，价位低廉，对促进儿童身心健康成长有重要意义。
【参考文献】
[1]全国儿童哮喘防治协作组.儿童哮喘防治常规(试行)[J].中华儿科杂志，1998，36(12)：745-751.
[2]黎少林.咳嗽变异性哮喘的诊治进展[J].临床肺科杂志，2001，6 (3)：43.
[3]陈正珊，冯思国，吴珊霞.儿童咳嗽变异性哮喘90例临床分析[J].临床医学，2006，26(2)：43-45.
[4]吴铁峰.布地奈德气雾剂治疗咳嗽变异性哮喘32例[J].浙江中西医结合杂志，2004，14(7)：443.
[5]姬东霞，罗宇元，关育雄.布地奈德吸入对咳嗽变异性哮喘患者的肺功能影响[J].中国综合临床，2003，19(7)：661-662.
[6]张艺，王穗英，黄丽文.布地奈德混悬液治疗儿童咳嗽变异性哮喘临床观察[J].儿科药学杂志，2005，11(4)：47-48.
[7]高洁，李政木，黎同明，等.从拆方肾气丸对肾阳虚模型大鼠HPA轴的影响初探“阴中求阳”配伍机理[J].四川中医，2007，25(7)： 15-17.
[8]郑小伟，包素珍，刘明哲，等.金匮肾气丸对肾阳虚大鼠垂体ACTH基因表达的影响[J].中国中西医结合杂志，2004，24(3)：238-240.
[9]郑东升，郑小伟.金匮肾气丸对肾阳虚大鼠17α-羟化酶基因表达的影响[J].中国中医药信息杂志，2006，13(10)：42-43.
[10]罗凤鸣，何成奇，杜建.加味肾气丸对支气管哮喘气道炎症抑制作用的临床研究[J].中国中医药信息杂志， 2001，8(8)：20-21.
[11]韩瑞锋.金匮肾气丸合玉屏风散对咳嗽变异性哮喘肺功能的改善作用[J].中医药临床杂志，2007，19(3)：270-271.