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【摘要】 结合中医学神志理论，从五神、五志的含义及其分属五脏的机理和小儿五脏特性的角度，阐述了小儿阶段情志致病因素的特性。
【关键词】 小儿;五脏;情志
情志活动属于心理活动，是人体为反映客观事物所进行的一系列复杂的内心体验。中医理论将人的这一心理活动称之为心神。《素问·灵兰秘典论篇》谓：“心者，君主之官，神明出焉。”除心主神明之外，《内经》还将精神情志活动分属于五脏，即《素问·宣明五气篇》所云“心藏神，肝藏魂，脾藏意，肺藏魄，肾藏志”。[1]并认为情志活动是五脏对外界事物的一种能动反映，是各脏腑机能活动的一种表现。
长期以来人们认为小儿的致病因素“惟较之成人，无七情六欲之伤，外不过六淫，内不过饮食、胎毒而已”。然小儿虽少七情伤害，但并非无情感。钱乙早在《小儿药证直诀·变蒸》中就指出：“小儿在母腹中，乃生骨气，五脏六腑成而未全。自生之后，即长骨脉，五脏六腑之神智也。”明·万全亦认为“儿性执拗，凡平日亲爱之人，玩弄之物，不可失也。失则心思，思则伤脾，昏睡不食;求人不得则怒，怒则伤肝，啼哭不止。此忤其心也，谓客忤成病也。平日未亲爱之人，未见之物，不可使之见，见则惊，惊则伤心;凡未见之人，不可使之近，迫近则恐，恐则伤肾，令儿成间 。此皆客忤病也”。[2]《温病条辨·解儿难》亦有“小儿但无色欲耳，喜怒悲恐较之成人更专且笃，不可不察” [3]之说。本文仅从五脏机理的角度对小儿情志致病因素作一粗浅探析。
1 情志活动的生理基础
情志活动作为人体对外界事物的内心体验，它的产生是以五脏精气为物质基础，诚如《素问·阴阳应象大论篇》说：“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐。”五脏之精气又有赖气血之濡润，同时气血的运行又有赖于气机调畅，恰如王冰说的“气和则神安”。血液充盛和调，则精神充沛，思维敏捷，情绪稳定[4]。由此可见只有在脏腑、气血功能正常的情况下，人的情志活动才能正常。
2 情志活动与五脏关系
不同的情志变化，会产生不同形式的气机变化，进而对内脏有不同的影响。而情志为病多是由于精神刺激过于强烈或过于持久，以至于个体不能调节适应。如怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，惊则气乱，思则气结;喜伤心，怒伤肝，忧伤肺，思伤脾，恐伤肾等[5]。故情志为病时不仅会有精神情志的改变，亦会有五脏功能的改变。小儿一方面为纯阳之体，生机蓬勃，发育迅速，好比旭日初升，草木方萌，蒸蒸日上，欣欣向荣。另一方面小儿为稚阴稚阳之体，脏腑娇嫩，形气未充，万全喻之为“草头之露，水面之泡”。由于出生前母体失养，或分娩过程中对胎儿损伤，或婴幼儿时期喂养调摄不当以及不良的家庭环境和教育方式等，均可影响小儿的脏腑功能，进而对其情志健康造成损害。
2.1 “心者，君主之官，神明出焉”
2.1.1 心
心主血脉，主神志，为脏腑之大主，生命之主宰，故有“君主之官”之称。《素问·灵兰秘典论篇》谓：“心者，君主之官也，神明出焉。”由此可知心在五脏系统中居统治地位，为人体的调控中枢。故“心者，五脏六腑之大主，精神之舍也”。心主神志功能正常，则精神振奋，神志清晰，思维敏捷，对外界信息反应灵敏而正常。而心主神志功能异常，不仅会出现意识、 思维和情志活动的异常，而且还可影响其他脏腑的功能活动，甚至危及生命。诚如《素问·灵兰秘典论篇》谓：“故主明则下安，主不明则十二官危。”此外《素问·六节脏象论篇》谓：“心者，生之本，神之变也。”根本发荣之谓生，变化不测之谓神，心主藏神变化之原也[6]。
2.1.2 神
《素问·宣明五气篇》云“心藏神”，《灵枢·本神》谓“心藏脉，脉舍神”，《灵枢·本神第八法》指出“故生之来谓之精，两精相搏谓之神”。有生命的形体方可称“精”，“积精全神”，进而有志、意、魂、魄以及动作行为等表现谓之“神”。在病症方面，《灵枢·本神》谓:“心休惕思虑则伤神，神伤则恐惧自失，破炯脱肉，毛悴色夭，死于冬。”[7]
2.1.3 喜
《素问·阴阳应象大论篇》谓“心在志为喜”，是以因事遂心愿或自觉有趣而心情愉快为主要表现的一种积极性情绪。《素问·举痛论篇》谓“喜则气缓”，喜则气缓有两方面的涵义。一方面在正常情况下，喜能缓和精神紧张，使心情舒畅。如《素问·举痛论篇》谓：“喜则气和志达，营卫通利，故气缓矣。”喜则徐缓和顺为正常。另一方面暴喜过度则气过于缓，又可使心气散而不收，神无所归藏。“乐极生悲”，喜乐无极，火克金，害肺伤魄，出现精神不集中，甚至失狂乱的症状，恰如《灵枢·本神》谓：“喜乐者，神惮散而不藏。”
2.1.4 心常有余
就小儿体质特点而言，“小儿心常有余”一方面指小儿发育迅速，心气旺盛有余，呈现生机蓬勃之象，故《万氏家藏育婴秘诀·五脏证治总论》谓：“心属火，旺于夏，所谓壮火之气也。”另一方面，由于小儿脏腑经络柔嫩，精气未充，感邪后易化热化火，引动肝风以及由于肾阴不足，心火易炎。此外由于心火亢盛，心神不宁，加之火盛灼津，炼液成痰，痰滞血涩，淤阻不行，就容易导致痰瘀互结，形成恶性循环。故现心神不宁、失聪健忘等情志异常。
2.2 “肝者，将军之官，谋虑出焉”
2.2.1 肝
肝主疏泄，藏血，喜条达而恶抑郁，体阴而用阳，故有“将军之官”之称。《素问·灵兰秘典论篇》谓：“肝者，将军之官，谋虑出焉。”肝者壮勇而急，故为将军之官;肝为东方龙神，龙善变化，故为谋虑所出。《素问·六节脏象论篇》谓：“肝者，罢极之本，魂之居也。”筋劳曰罢，主筋之脏是为罢极之本，肝主藏魂[6]。
2.2.2 怒
《素问·阴阳应象大论篇》谓：“肝在志为怒。”怒，以性情急躁易怒或无故善怒为主要表现，是一种积极性情绪。郁怒则是一种极不愉快的情感。怒动于心则肝应之。《素问·举痛论篇》谓“怒则气上”，愤怒过度使肝的疏泄功能失常，肝气横逆上冲，血随气逆，并走于上。《素问·生气通天论篇》云：“大怒则形气绝，而血苑于上，使人薄厥。”同时发怒又可抑制正常的思维活动，以致出现急躁激动、神思烦乱。《灵枢·本神》中云：“盛怒者，迷惑而不治。”盛怒不止，土克水，害肾伤志。
2.2.3 魂
《素问·宣明五气篇》云“肝藏魂”，《灵枢·本神》谓“肝藏血，血舍魂”，《灵枢·本神第八法》指出“两精相搏谓之神，随神往来者谓之魂”。“魂”是建立在神气活动基础上的较高级的精神心理活动，具有兴奋性、主动性，是后天逐步发展、完善的精神心理活动。在病症方面，《灵枢·本神》谓:“肝悲哀动中则伤魂，魂伤则狂妄不精，不精则不正，当人阴缩而挛筋，两胁骨不举，毛悴色夭，死于秋。”[7]
2.2.4 肝常有余
就小儿体质特点而言，“小儿肝常有余”一方面主要指小儿时期肝主疏泄，具有升发疏泄全身气机的功能，如《幼科发挥·五脏虚实补泻之法》谓：“云肝常有余，盖肝乃少阳之气，人之初生如木之方萌，乃少阳生长之气，以渐而壮，故有余也。”另一方面小儿肝常有余，有余则易升发太过而横犯脾土，脾土受制，运化不及，最易生湿生痰，痰气交阻，又易致气血营运不周而血瘀，也可形成痰瘀互结。由于气血不能上荣髓海，或痰瘀攻于心脑，故现性情急躁、学习困难等情志异常。
2.3 “脾胃者，仓廪之官，五味出焉”
2.3.1 脾
脾主运化，统血，升清，输布水谷精微，为气血生化之源。《素问·灵兰秘典论篇》谓：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉。”胃可受纳，脾可运化，皆为仓廪之官，五味入胃，脾实转输，故曰五味出焉。《素问·六节脏象论篇》谓：“脾胃者，仓廪之本，营之居也。”皆受水谷，故均有仓廪之名，血为营，水谷之精气也，故为营之所居[6]。
2.3.2 思
《素问·阴阳应象大论篇》谓“脾在志为思”。思，以思绪不宁、烦闷不适为主要表现，是一种积极性情绪。思动于心则脾应之。一方面思可以凝神定志、意守中宫、唤起欲情，另一方面思虑劳神过度，伤神损脾导致气机郁结。诚如《素问·举痛论篇》云：“思则心有所存，神有所归，正气留而不行，故气结矣。”过度思虑，则暗耗阴血，心神失养。同时气机郁结阻滞，脾的运化失常则见脘腹痞胀、纳食不佳、甚则泄泻等。思虑过度致病以脾运不健之变为主。休惕思虑，水克火，则害心伤神。
2.3.3 意
《素问·宣明五气篇》云“脾藏意”，《灵枢·本神》谓“脾藏营，营舍意”，《灵枢·本神第八法》指出“所以任物者谓之心，心有所忆谓之意”。“意”，大多与注意记忆思维和推测等心理活动有关，亦是情感欲念赖以萌生的前提。在病症方面，《灵枢·本神》谓:“脾愁忧而不解则伤意，意伤则悗乱，四肢不举，毛悴色夭，死于春。”[7]
2.3.4 脾常不足
脾为后天之本，主运化水谷精微，为气血生化之源。小儿发育迅速，生长旺盛，对营养精微需求较成人相对为多，但小儿脾胃薄弱，饮食稍增，即易引起运化功能失常，故曰脾常不足。故脾运失职，则精血无源以生，神失所养;或痰浊内生，蕴而成热，痰热互结，扰动心神;或气失调畅，血运受阻，瘀于脑络。故现心神不宁、行动不协调等情志异常。
2.4 “肺者，相傅之官，治节出焉”
2.4.1 肺
肺主气、司呼吸，助心行血，通调水道，主治节，故有“相傅之官”之称。《素问·灵兰秘典论篇》谓：“肺者，相傅之官，治节出焉。”肺为华盖，位高近君，犹之宰辅，故为相傅之官。肺主气，气调则脏腑诸官听其节制，无所不治，故曰治节出焉。《素问·六节脏象论》谓：“肺者，气之本，魄之处也。”肺统气，气之本也，肺藏魄，魄之舍也[6]。
2.4.2 悲
《素问·阴阳应象大论》谓“肺在志为悲”。悲，以心境凄楚为主要表现，是一种消极性情绪。悲动于心则肺应之。《素问·举痛论篇》谓“悲则气消”，是指过度悲伤，造成肺气抑郁，意志消沉，进一步使肺气损伤。《素问·举痛论篇》云：“悲则心系急，肺布叶举，而上焦不通，营卫不散，热气在中，故气消矣。”故悲动于心而应于肺。动于心则心系急，应于肺则肺布叶举，是为气消。悲忧不解，木克土，则害脾伤意，出现心急肺举病证。《灵枢·本神》谓：“愁忧者，气闭塞而不行。”
2.4.3 魄
《素问·宣明五气篇》云“肺藏魄”，《灵枢·本神》谓“肺藏气，气舍魄”，《灵枢·本神第八法》指出“随神往来者谓之魂，并精出入者谓之魄”。“魄”，是较低级的神经精神活动，具有抑制性、被动性，是与生俱来的本能。在病症方面，《灵枢·本神》谓:“肺喜乐无极则伤魄，魄伤则狂，狂者意不存人。皮革焦，毛悴色夭，死于夏。”
2.4.4 肺常不足
肺主一身之气，外合皮毛腠理。肺脏娇嫩，则卫外不固，而易为外邪所侵。肺之气赖脾之精微而充养，脾胃健旺，则肺卫自固，而小儿脾亦不足，故肺气亦弱。由于小儿肺常不足，卫外功能薄弱，邪气不论从口鼻吸入或由皮肤侵袭，均能影响肺的功能，肺虚不足，易感外邪，引动内风，升降失调，以至诸脏不平，阴阳逆乱，气机不畅，气滞津亏，痰浊内结，郁而化热，涉肝动风，犯及神明。恰如《灵枢·大惑论》在谈及记忆病证时所言：“上气不足，下气有余，肠胃实而心肺虚……故善忘也。”[8]故现神情郁闷、胸闷不舒等情志异常。
2.5 “肾者，作强之官，技巧出焉”
2.5.1 肾
肾主藏精，主水液，主纳气，为人体脏腑阴阳之本，生命之源，故称为“先天之本”。《素问·灵兰秘典论篇》谓：“肾者，作强之官，伎巧出焉。”肾处北方而主骨，宜为作强之官，水能化生万物，故曰伎巧出焉。《素问·六节脏象论篇》谓：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也。”位居亥子，职司闭藏，犹之蛰虫也，肾主水，受五脏六腑之精而藏之，精之处也[6]。由于肾脏所藏的精气，参与脑的构成，是构成脑的基本物质。肾中精气的盛衰，必然直接影响到脑的功能。肾精充足，髓海满盈，脑得其养，则耳聪目明、思维敏捷、精力充沛、记忆力强;反之若肾精不足，髓海失充，必然会影响到脑的功能。
2.5.2 恐
《素问·阴阳应象大论篇》谓“肾在志为恐”。恐，以过度惧怕、胆怯恐吓为主要表现，是一种被动性情绪。恐动于心则肾应之。《素问·举痛论篇》谓“恐则气下”，恐惧时气机收引于下焦，则胸中空虚，心无所主，畏惧不安，惕惕然如人将捕。血随气下，气不摄津而见面色苍白、冷汗淋漓。《灵枢·本神》云：“恐惧者，神荡惮而不收。”
2.5.3 志
《素问·宣明五气篇》云“肾藏志”，《灵枢·本神》谓“肾藏精，精舍志”，《灵枢·本神第八法》指出“心有所忆谓之意，意之所存谓之志”。“志”，主要指有着明确目标的意向性心理过程，即动机和意志，亦与伎巧有联系。在病症方面，《灵枢·本神》谓:“肾盛怒而不止则伤志，志伤则喜忘其前言，腰脊不可俯仰屈伸，毛悴色夭，死于季夏。”[7]
2.5.4 肾常虚
肾为先天之本，肾中元阴元阳为生命之根，关系到人的禀赋体质与成长，各脏之阴取之于肾阴的滋润，各脏之阳依赖于肾阳的温养。小儿生长发育和功能的完善都与肾有关。小儿初生正处于生长发育之时，肾气未盛，气血未充，肾气随年龄增长而逐渐充盛，此即小儿“肾常虚”之义。由于肾虚，则脑髓不充而发育迟缓，肾精不足，不能上济于心，心火上亢，不能下交于肾，以致心神不宁，故现动作笨拙、协调性差等情志异常。
伴随着社会不断地进步与发展，人们在获得日益丰富的物质体验的同时，也正困惑于日益激烈的内心情感体验。尤其是近年来小儿情志病亦有日渐增多之象，究其原因恰如《内经》所云“时势异耶”。可以说现今的孩童正处于一个非常不同于以往任何一个时期的社会环境中，如独生子女受到纵容娇惯，情志心理防线异常脆弱，但却面临着越来越激烈的社会竞争，从而使孩子很小就背负上了难以承受的心理压力，离婚率的不断上升更使孩子成为直接的受害者。凡此种种，均可引起其情志的异常变动[9]。所幸中医历来强调身心统一，重视情志与健康的关系，并早已认识到情志变化对疾病的发生、发展所产生的影响。中医学对情志病的独到见解以及具有中医特色的综合治疗体系，必将能更好地提高小儿的生活质量水平。
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