汪受传教授治疗小儿慢性咳嗽八法

【摘要】  总结汪受传教授对小儿慢性咳嗽的治疗经验。慢性咳嗽证候复杂，治法不一，汪老师提出宣发、肃降、燥湿、涤痰、祛风、化滞、益气、养阴之八法，临证每获奇效。

【关键词】  小儿慢性咳嗽;八法;汪受传

　Abstract:To summarize professor Wang Shouchuan’s experience on treating children chronic cough. Chronic cough has complex syndromes and different patterns need different therapeutic methods. Professor Wang has pointed out eight methods, including ventilating (lung qi), desending (lung qi), drying dampness, clearing up phlegm, dispelling wind, resolving food stagnation, replenishing qi and nourishing yin. It had achieved obvious effects in clinic.

　　Key words: children chronic cough; eight therapeutic methods; Wang Shouchuan

　　汪受传教授是南京中医药大学国家级重点学科中医儿科学学科带头人,博士生导师，享受国家特殊津贴专家, 世界中医药学会联合会儿科专业委员会会长，全国名老中医药专家学术继承人导师。从事中医儿科临床、科研与教学工作40载，在小儿常见病、疑难病辨治方面有丰富的经验，尤其擅长治疗小儿肺系疾病。笔者有幸随师学习，受益颇丰，现将老师治疗小儿慢性咳嗽经验介绍如下。慢性咳嗽,是指咳嗽作为主症持续或反复3周以上者。本病病因分为外感与内伤，外感责之风、寒、热、燥，内伤责之饮食、情志、劳倦等，病机则有实证、虚证、虚实夹杂证等多种。疾病诊断，多属反复呼吸道感染、咳嗽变异性哮喘、鼻后滴漏综合征、肺炎支原体感染，对小儿结核病、呼吸道异物等当另作别论。本病病程较长，易迁延反复，近年来发病率呈增高趋势，成为儿科常见疑难病之一。汪老师提出，本病证候复杂，不可执一方而通治，必须辨证选方用药，提出宣发、肃降、燥湿、涤痰、祛风、化滞、益气、养阴之八法，八法或单用、或联用，又当根据证候灵活施治，方能取得良效。

　　1久咳八法

　　1.1肺气上逆，肃肺止咳

　　肺为娇脏，且小儿具有“肺常不足”的生理特点，故易感外邪，如风寒、风热、燥热之邪反复侵袭肺卫，或痰浊蕴肺，进而闭阻气道，影响到“肺主气，司呼吸”的正常生理功能。当肺气失肃成为疾病发展的主要矛盾时，肃降无权则上逆，发为久咳。证候：咳嗽迁延难愈，每因复感外邪而加重，咳嗽阵作，连咳或呛咳，喉中痰音显或不显，舌红苔薄或稍腻，指纹隐于风关或脉滑、紧。严重者可伴胸闷、喘促，或可见胸胁刺痛、目睛红赤、咳痰带血之肝火犯肺证候。此证当以肃肺止咳为基本治法，偏寒证用三拗汤加味，偏热证用泻白散加减。药用炙麻黄、杏仁、白前、桑白皮、地骨皮、前胡、枳売、炙甘草等。取麻黄降逆止咳，以复肺气肃降之常;杏仁味苦降泄，亦能肃降肺气;桑白皮、地骨皮泻肺清火;白前、前胡、枳売降气化痰;炙甘草调和诸药。若有发热，可加生石膏、黄芩清肺泄热;咳痰黄稠，加天竺黄、黛蛤散清化痰热;肝火犯肺，加栀子、野菊花清肝泻火。

　　1.2肺失清宣，宣肺散邪

　　“肺为娇脏,其性清肃,上连咽喉,开窍于鼻,外合皮毛”,外邪袭肺或痰邪壅肺，以致肺气失宣,浊气难呼，发为咳嗽。证候：咳嗽以声咳为主，其声不扬，或为清嗓咳咳，喷嚏时作，时有鼻塞，或有流涕、咽痒不适，喉中痰少或无。感邪加重时可伴身痛、头痛，或恶寒发热、汗出不畅等复感表证证候。舌红苔薄或稍腻，指纹隐于风关或脉浮滑。此证当以宣肺止咳为法，常用验方桑杏前桔汤加减。药用桑叶、杏仁、桔梗、前胡、麻黄、野菊花、炙款冬花、炙紫菀、炙枇杷叶等。本证病程虽然较长，但往往与反复外感有关，治疗仍应宗“治上焦如羽,非轻不举”之策。方中桑叶、野菊花甘寒质轻，能宣散外邪，疏散风热;杏仁、前胡、炙枇杷叶宣肃兼施，使肺气调畅;麻黄宣肺止咳，临床应用以“无汗用生、有汗用炙、多汗不用”为原则;桔梗宣肺利咽;炙款冬花、炙紫菀润肺止咳。咽红肿痛加蝉蜕、板蓝根;鼻流浊涕加辛夷、胆南星。

　　1.3肺蕴痰浊，燥湿化痰

　　患儿若素体脾虚，运化失健，则易内生痰浊，蕴阻于肺。证候：久咳不止，咳声重浊，痰多色清，或见胸闷、脘痞、恶心、呕吐，食欲不振，肢体困倦，舌苔白腻，脉滑。《幼幼集成·咳嗽证治》指出：“有声有痰谓之咳嗽，初伤于肺，继动脾湿也。”所以，痰湿咳嗽乃是外感引动脾湿、痰湿上泛蕴肺，以致久咳难止。此证当以燥湿化痰止咳为法，常与宣肺之品同用，方选二陈汤加味。药用法半夏、陈皮、茯苓、远志、桔梗、百部、桑叶、野菊花、冬瓜仁等。方中法半夏、陈皮既能燥湿化痰，又能降逆和胃止呕;茯苓健脾化痰;远志、桔梗、百部化痰止咳;桑叶、野菊花宣肺止咳;冬瓜仁利湿化痰。若痰液色黄，加浙贝母、黛蛤散、黄芩、金荞麦清化痰热;胸闷脘胀加枳实、紫苏梗;食滞纳呆加莱菔子、焦山楂。

　　1.4痰阻气逆，涤痰降气

　　痰浊久酿，壅阻肺络，气道不利者，则肺气上逆而久咳难止。证候：咳嗽痰多稠黏，色黄或白，难咳或咳吐不爽，或伴干呕、胸膈痞满，舌苔腻，脉滑数，重者咳剧呕吐、喘促不安。此证当以涤痰降气止咳为法，常与肃肺之品同用，方选清气化痰丸合三子养亲汤加减。药用桑白皮、前胡、紫苏子、莱菔子、葶苈子、杏仁、炙麻黄、瓜蒌皮、枳实、黄芩、栀子等。方中炙麻黄、杏仁共调肺气之宣降;葶苈子、紫苏子、莱菔子降气涤痰;枳实下气除痞;前胡、瓜蒌皮肃肺化痰止咳;黄芩、栀子清泄肺热。痰液黄稠难咳者，加竹沥、胆南星、远志清化痰热;咳逆气促者，加射干、青礞石、僵蚕解痉降逆止咳。

　　1.5风邪内着，祛风解痉

　　外邪犯肺，循经入里，引动内风，夹痰阻于气道，内着不解，气机失畅，气逆而上，发为咳嗽。此证多见伴有鼻鼽(过敏性鼻炎)、湿疹、哮喘等患儿，即所谓“过敏性咳嗽”者。证候：痉挛性咳嗽，夜间或清晨发作,遇冷风或活动后加重，有痰或无痰，咳剧易喘，咽痒，或伴鼻痒、眼痒、肤痒，晨起喷嚏、鼻塞、流涕，舌苔薄白，脉弦滑。因风痰阻于气道，致气道挛急，肺气上逆，故咳嗽不止。此证当以祛风解痉为法，方选三拗汤合苍耳子散加减。药用炙麻黄、杏仁、桔梗、辛夷、苍耳子、僵蚕、地龙、胆南星、生甘草等。方中炙麻黄、杏仁宣散风邪，调理肺气;桔梗宣肺利咽，化痰止咳;辛夷、苍耳子祛风宣窍;地龙、胆南星、僵蚕祛风化痰解痉;生甘草调和诸药。干咳无痰，加五味子、乌梅、白芍酸甘敛阴;鼻咽作痒，加蝉蜕、防风疏风利咽;肤痒湿疹，加白蒺藜、地肤子祛风止痒。

　　1.6宿食内积，化滞消积

　　小儿“脾常不足”，加之喂养失当，肠胃积滞极为常见。乳食积滞壅于胃肠，则碍滞气机，升降失司，再加外感风邪，则肺气宣肃失司，咳嗽难解。证候：咳嗽迁延，每因饮食不节而加重，或伴恶心，咳剧易吐，口中常有异味，脘腹饱胀，嗳气，大便不调，或便中夹不消化物，舌苔白或黄垢腻，脉滑。此证当以化滞消积、止咳化痰为法，方选杏苏散合保和丸加减。药用紫苏叶、紫苏梗、杏仁、前胡、陈皮、法半夏、枳实、莱菔子、焦山楂、焦神曲、炙枇杷叶等。方中紫苏叶、紫苏梗宣肺理气;杏仁、前胡止咳化痰;陈皮、法半夏运脾化痰;枳实、莱菔子行气消滞;焦山楂、焦神曲消积化滞;炙枇杷叶和胃止咳。兼脾虚者，加茯苓、白术健脾益气;脾弱乳积者，加炒谷芽、炒麦芽;大便秘结者，加槟榔、瓜蒌仁导滞通便，重者加生大黄。

　　1.7肺脾气虚，益气固表

　　久咳易耗气，又因小儿“肺常不足、脾常不足”的生理特点，故肺脾气虚常见于本病。临床多见于素体脾虚、久咳不止的患儿。证候：咳声低沉少力，常呈单声咳嗽，咳痰清稀，食欲不振，面色少华，动则汗出，反复感冒，舌质淡、苔薄白，脉弱。此证当以健脾益气，补肺固表为法，方选玉屏风散合异功散加减。药用炙黄芪、白术、防风、茯苓、太子参、陈皮、百部、远志等。方中黄芪为君，加白术共用益气固表，防风御风达邪;茯苓、太子参健脾益气;百部、远志、陈皮化痰止咳。若汗多，加川桂枝、白芍、炙甘草温卫和营;煅龙骨、煅牡蛎敛汗固表;痰多清稀，加法半夏、白前燥湿化痰;食欲不振，加焦山楂、焦神曲、炒谷芽健脾开胃助运。

　　1.8肺阴亏虚，养阴润肺

　　本病属热证咳嗽者，迁延日久，易于灼伤肺津，形成肺阴亏虚证，阴津亏虚，肺脏失于濡养，又易于滋生内热，以致久咳不已。证候：咳嗽日久，以干咳为主，无痰或痰少黏稠难咳, 或有声音沙哑、盗汗、咯血、低热延绵，舌红少苔，脉细数。此证当以养阴清热，润肺止咳为法，方选沙参麦冬汤加减。药用沙参、麦冬、桑白皮、玉竹、天花粉、百部、芦根、地骨皮等。方中沙参、麦冬滋养肺阴，生津润燥，吴鞠通称此为“甘寒救其津液”之法;桑白皮肃肺止咳;地骨皮内清虚热;玉竹、天花粉养阴清热;百部、芦根养阴生津。久咳无痰者，可加五味子、炙乌梅敛肺止咳;咽干音哑者，加蝉蜕、玄参、胖大海滋阴清咽;兼咽红肿痛者，加蒲公英、土牛膝、芦根;咳嗽咯血加阿胶、白茅根;低热加银柴胡。

　　2临证验案

　　2.1肃肺养阴清热案

　　潘某，男，18月，2010年2月20日初诊。主诉:咳嗽20余天。患儿20余天前因受凉感冒后开始咳嗽，口服“罗红霉素颗粒”8 d后，咳嗽较前稍减。现白天平均半小时作咳1次，干咳无痰，偶有鼻塞鼻涕，纳谷不香，大便日行1次，质干，小便尚调，寐中欠安、时有哭闹。查体：咽红，舌质红、苔薄，心肺听诊(-)。诊断：慢性咳嗽。辨证为阴虚内热，肺气失肃，治以肃肺养阴止咳。方选沙参麦冬汤加减：药用北沙参10 g、天门冬10 g、麦门冬10 g、桑白皮10 g、百合10 g、百部10 g、炙款冬花6 g、天花粉6 g、黄芩10 g、地骨皮10 g、辛夷6 g、五味子6 g、拳参12 g、炙枇杷叶10 g。7剂，每日1剂。二诊：患儿咳嗽有明显缓解，以声咳为主，频次减少，无明显鼻塞，大便转调，寐安和，唯食欲仍较差。原方减拳参、辛夷，加焦山楂10 g、焦神曲10 g、枳实6 g，再进7剂。后随诊患儿家长诉咳嗽渐消，纳食增加。此例患儿系慢性咳嗽，损伤气阴，结合症状及舌象可辨证。汪老师认为咳嗽特别是慢性咳嗽多以肺气失肃、肺气上逆为基本病机，故在选用沙参麦冬汤之时，用桑白皮肃肺止咳，炙款冬花、炙枇杷叶清肺降气止咳，黄芩、拳参共清肺之余热, 天花粉、地骨皮能清阴伤之虚火，辛夷宣通鼻窍，五味子敛阴润肺。二诊中鼻窍已通，脾运未健，故加焦山楂、焦神曲调脾助运，枳实行气消滞，调治而安。

　　2.2祛风化痰调补案

　　张某，女，3岁半，2009年12月21日就诊。患儿平素反复呼吸道感染，1月前复感2次，予“头孢克洛干混悬剂(希刻劳)”等口服后热退，但咳嗽迁延至今。现晨起咳嗽为主，伴鼻塞喷嚏，夜间醒后亦咳，连咳阵作，喉中有痰，咳剧吐出痰液，纳可，大小便尚调，寐欠安。舌苔薄腻，咽稍红，心肺听诊(-)。诊断：慢性咳嗽。证属风痰束肺，宣肃失司，治以宣肺化痰止咳。药用炙麻黄3 g、桑叶10 g、桑白皮10 g、辛夷 6 g、杏仁10 g、前胡10 g、炙款冬花6 g、胆南星6 g、广地龙10 g、黄芩10 g、拳参12 g、炙枇杷叶10 g、生甘草3 g。7剂，每日1剂。二诊：患儿咳嗽频次减少，以声咳为主，喉中有痰咳出，色白质稀，寐安。前方去广地龙，加法半夏6 g，再进7剂以巩固疗效。三诊：患儿咳嗽渐消，偶有声咳，喉中少痰，但患儿感冒频繁，夜寐易汗，沾湿枕衣，欲予调理。舌苔薄黄稍腻，咽红不显。证属肺卫不固，痰热稽留，风束肺窍。治以补肺固表，祛风化痰。药用：炙黄芪15 g、白术10 g、防风5 g、煅龙骨20 g、煅牡蛎20 g、桑白皮10 g、辛夷6 g、苍耳子6 g、五味子6 g、制僵蚕6 g、胆南星6 g、炙款冬花6 g、拳参12 g、焦山楂10 g、焦神曲10 g。

　　汪老师认为，此例患儿初诊时属风痰内蕴，肺气宣肃失常所致咳嗽。在用药时侧重祛风化痰，调畅肺气。在治风痰方面，选用炙麻黄、辛夷祛风宣窍，广地龙、胆南星化痰解痉。在调肺气方面，桑叶配桑白皮宣肃并施。杏仁、前胡、炙款冬花、炙枇杷叶止咳化痰，黄芩、拳参清泄肺热，生甘草调和诸药。全方共奏祛风化痰，调畅肺气之功。二诊中患儿咳嗽减轻，然痰湿蕴肺证显，故加法半夏燥湿化痰。三诊为患儿咳嗽渐愈期，结合素体易感，肺气虚弱，故择方加用玉屏风散补肺固表，煅龙骨、煅牡蛎、五味子敛肺止汗。