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Home医源资料库在线期刊齐鲁医学杂志2006年第21卷第1期

原发性肺癌支气管动脉介入治疗的临床应用

来源:齐鲁医学杂志
摘要:[摘要]目的探讨支气管动脉介入治疗原发性肺癌的疗效。方法选择原发性肺癌病人80例,行支气管动脉单纯性化疗灌注64例,化疗灌注加栓塞16例,共治疗140例次。结论支气管动脉介入治疗原发性肺癌疗效较好,病人痛苦小,并发症少,能明显延长病人寿命,改善病人生活质量。支气管动脉。...

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  [摘要]  目的  探讨支气管动脉介入治疗原发性肺癌的疗效。方法  选择原发性肺癌病人80例,行支气管动脉单纯性化疗灌注64例,化疗灌注加栓塞16例,共治疗140例次。结果  症状明显改善、肿瘤缩小58例,症状减轻14例,无改善8例。结论  支气管动脉介入治疗原发性肺癌疗效较好,病人痛苦小,并发症少,能明显延长病人寿命,改善病人生活质量。

  [关键词]  肺肿瘤;支气管动脉;药物疗法

  APPLICATION OF INTERVENTIONAL BRONCHIAL ARTERIAL THERAPY FOR PRIMARY PULMONARY CARCINOMA

  SUN GUOZHEN, CHEN LIANYI, QU SHEN, et al

  (Department of Surgery, Commercial Hospital of Qingdao, Qingdao 266011,China)
 
  [ABSTRACT]ObjectiveTo explore the efficacy of interventional bronchial arterial therapy for primary pulmonary carcinoma.MethodsThe study was done in 80 patients, in which, 64 received single bronchial arterial chemotherapy, and 16 had embolization plus chemotherapeutics perfusion. A total of 140 times of treatment were conducted.ResultsSignificant relief of symptoms and tumor shrinking were observed in 58 patients; slight relief in 14  and no response in eight.Conclusion Interventional bronchial arterial chemotherapy is effective for primary pulmonary carcinoma, with less pain and complications. It could significantly prolong survival and improve their quality of life.

  [KEY WORDS]lung neoplasms; bronchial arteries; drug therapy
   
  原发性肺癌是一种常见恶性肿瘤,一经发现多数已失去手术机会。近年来国内广泛开展了对肺癌的导管介入治疗,取得了较为满意的效果。由于抗癌药物经动脉注入,到达瘤体内的药物浓度比常规静脉化疗要高得多,增强了抗癌作用,毒性作用大大降低。部分病人可取得与手术切除同等效果。2000年4月~2002年10月,我院共行介入治疗400余例次,现选取资料较全的80例肺癌病人报告如下。

  1  资料与方法

  1.1  一般资料

  80例原发性肺癌病人中,男60例,女20例;年龄36~90岁,平均64.5岁,60以下17例。全部病例均行胸部正侧位X线片或者CT检查,20例经病理证实。右肺癌52例,左肺癌28例。80例原发性肺癌中,中心型肺癌45例,周围型肺癌35例,伴纵隔淋巴转移36例,伴有胸腔积液11例,阻塞性肺炎肺不张25例,伴有脑转移2例,肝转移1例。

  1.2  治疗方法

  1.2.1  支气管造影  采用美国COOK公司和其他公司生产的4F眼镜蛇形导管,沿胸主动脉达T4~6椎体水平支气管分叉,上下寻找病变侧支气管动脉,手推造影剂5 mL,快速注射,摄片程序:延时1 s 2/1×1,1×1×2观察支气管动脉分支,肿瘤血管形态,是否有共干。

  1.2.2  化疗灌注法  周围型肺癌19例,中心型肺癌45例,共64例行单纯动脉化疗灌注,采用阿霉素40 mg,VP16 100 mg,卡铂200 mg,灌注化疗;低分化腺癌、周围型肺癌,VP16改为氟尿嘧啶500~700 mg,药物稀释后由病侧支气管动脉注入2/3,另1/3注入对侧支气管动脉内或者其他供血动脉内。

  1.2.3  灌注栓塞法  由于支气管动脉较纤细,分支复杂,栓塞时要非常小心。16例周围型肺癌造影示供血动脉增粗,无重要分支,最好是肿瘤血管直接进入瘤体,无肋间动脉共干,无纵隔内分支,无脊髓动脉共干,可选择栓塞法。首先灌注化疗2~3次,瘤体大部分消失,再行栓塞,以免过早栓塞,病灶没有完全吸收而影响下次治疗。栓塞的方法是:碘化油1~4 mL,阿霉素10~20 mg,丝裂霉素6 mg,乳化,在注射完其他药物后,X线透视下缓慢注射,如有阻力稍停后再行注射,待血流缓慢后停止注射,切忌出现反流。栓塞期间病人若有一过性呼吸困难,应提前给予吸氧。

  1.2.4  双介入治疗法  对肺癌并大量胸腔积液者,治疗前几天可胸穿抽出胸腔积液500~1 500 mL后胸腔内注入卡铂200 mg、氟尿嘧啶750 mg, 再行股动脉穿刺插入导管,经支气管动脉及肋间动脉注入阿霉素40 mg、丝裂霉素10 mg,肋间动脉注药后一定要用生理盐水反复冲洗,以免动脉痉挛。

  2  结果

  支气管造影显示肿瘤多血管型54例,此型支气管动脉增粗,肿瘤内小血管明显增多扭曲成网状,2例肋间动脉分支参与供血,肋间动脉分支向肿瘤内分支;少血管型26例,此型血管细,分支少呈单支包绕包块,仅见小分支进入瘤体,该型疗效较差。80例病人共治疗140例次,症状明显改善、包块缩小58例;症状减轻14例;无改善8例。45例一次灌注后症状减轻,咳嗽憋气消失,肿瘤明显缩小,阻塞性病变消失11例;肺癌伴胸腔积液22例介入治疗1次后,症状减轻,治疗3次后胸腔积液消失,原发肿瘤缩小。1例肺癌肝转移,2例肺癌脑转移,2例肺癌上腔静脉回流受阻,2例肺癌累及食管梗阻穿孔术后3个月内死亡。生存期3个月内7例,6~8个月15例,8~12个月31例,12个月以上27例。

  3  讨论

  3.1  原发性肺癌血供与支气管动脉解剖

  支气管动脉是肺脏营养血管,主要供应气管、脏层胸膜、支气管、肺淋巴结、纵隔淋巴结,还供应气管、食管肺门淋巴组织。在其毛细血管动脉水平与肺动脉存在着生理吻合支。正常支气管动脉口径为1~2 mm,直接或间接由胸主动脉发出,右侧支气管动脉81.6%~86.7%与肋间动脉共干,称为肋间支气管动脉干,开口于胸主动脉右侧壁,左侧支气管动脉则直接由胸主动脉前壁发出,极少与肋间动脉共干,支气管动脉开口的位置,通常在T4~T9水平,80%左右在T4~T6椎下缘,尚有个别支气管动脉异位于主动脉弓锁骨下动脉、内乳动脉,支气管动脉一般分2~4支,以右侧1支或者左侧2支多见[3]。肺癌的血供较为复杂,多数学者认为,原发性肺癌主要由支气管动脉供血,但肺动脉常常参与肿瘤供血,肿瘤越靠近肺叶供血比例越大,所以周围型肺癌,支气管动脉灌注效果不明显,位于上叶病灶,可接受锁骨下动脉分支供血,肺门病灶常由纵隔内其他体循环血管供血,下叶者可由食管固有动脉和膈下动脉供血[4]。由于原发性肺癌存在着多支供血,因此对单一支气管动脉灌注治疗是远远不够的,应对每一支动脉,共行插管灌注,所以初次插管治疗效果不明显者,应仔细查找其他供血动脉,发现多支供血,要对其逐一灌注才有效果。

  3.2  动脉灌注化疗优于全身静脉化疗原因

  因支气管动脉为支气管、肺、脏层胸膜、纵隔内淋巴结的营养血管,且肿瘤血管丰富,血管缺乏弹力纤维,细胞间隙大,药物容易渗透和吸收,支气管动脉用药不但对病变本身有直接治疗作用,而且对癌细胞易侵害的肺门和纵隔淋巴结也有治疗作用[5]。一次高浓度药物灌注对肿瘤细胞杀伤作用远远高于静脉化疗,有报道一次支气管动脉灌注给药,相当于局部放疗30~40 Gy,药物通过支气管动脉达全身动脉,经静脉排泄,所以毒性作用非常小,很少有呕吐、脱发、肝肾功能损害、白细胞减少,是晚期年迈体弱肿瘤病人最好的治疗方法。

  3.3  肺癌胸膜转移双介入治疗

  由于原发性肺癌胸膜转移产生腹腔积液,大量积液压迫肺组织,呼吸面积减少,纵隔移位致呼吸困难,癌细胞转移至胸膜致渗出增多,加上纵隔淋巴结回流受阻,淋巴管压力增高,阻碍胸腔内液体吸收。单纯胸穿抽积液灌注,一般不能控制病情。由于肋间动脉参与脏层胸膜供血,因此,支气管动脉和肋间动脉化疗灌注可有效控制胸膜转移,所以支气管动脉、肋间动脉灌注加胸腔穿刺抽液灌注是治疗恶性胸腔积液最有效的方法。我们采用首次双介入治疗,第2次、第3次单纯支气管动脉、肋间动脉灌注取得了明显疗效。

  3.4  支气管动脉化疗灌注并发症及其处理

  3.4.1  预防血栓形成及局部水肿  可利用股动脉前壁穿刺法避免动脉贯通伤,减少动脉后壁渗血,从而减少瘢痕形成。另外,操作导管要轻巧,减少撕裂动脉壁,有阻力时切不可使用暴力,因老年人动脉迂曲硬化,最好采用弯头导丝,穿过迂曲部位,避免栓子脱落。加压时力要适中,用力过小造成皮下渗血、局部血肿,用力过大阻断血流造成血栓。我们现已不采用前后壁穿刺法,全部用前壁穿刺针单纯性前壁穿刺,一般术后卧床12 h就可下床,均未发生出血、血肿和血栓。

  3.4.2  脊髓损伤  由于肿瘤供血量较多,病侧支气管动脉增粗变异亦较多,支气管动脉可与食管动脉、肋间动脉、脊髓动脉共干,如果导管插入该动脉,由于药物刺激使血管痉挛,阻塞血流,导致脊髓动脉、食管动脉和肋间动脉损伤。本组有1例支气管动脉与脊髓动脉共干,注药时病人剧烈腹痛、腰痛,考虑到可能为脊髓动脉共干,立即停止注药,先用生理盐水冲洗后,用地西泮5 mg、(下转第40页)(上接第38页) 地塞米松5 mg、肝素50 mg在原血管内注射,退出导管。病人术后出现下肢无力,尿潴留,经导尿,静脉点滴低分子右旋糖酐、地塞米松、甘露醇7 d后恢复正常。如当时警惕性不够,继续注药,必将造成严重脊髓损伤。肋间动脉吻合支少,管径细,而且极易与支气管动脉共干,治疗时加地塞米松5 mg,20 g/L利多卡因1 mL,注入后退出导管可避免肋间动脉痉挛缺血闭塞而发生皮肤坏死。

  动脉灌注化疗栓塞治疗原发性肺癌是肿瘤综合治疗手段之一,应严格掌握适应证,70岁以上心肺功能不全、糖尿病病人要慎用,特需治疗要选用低毒力造影剂和低毒性化疗药,药量要减少;术中常规吸氧,密切观察病人反应,高度重视病人自觉症状,注药时要缓慢;要熟悉支气管动脉解剖,不断提高操作技术;术后密切观察病情,尽早处理有关并发症,以进一步提高疗效,为中晚期肺癌病人提供有效治疗。

  [参考文献]

  [1]李麟荪,张金山,罗鹏飞.临床介入治疗学[M].南京:江苏科学技术出版社,1994:10.

  [2]查人俊,黄孝道,何长青.现代肺癌诊断与治疗[M].北京:人民军医出版社,1993:12.

  [3]王根本,金保纯,戴和壁.临床解剖学[M].北京:人民卫生出版社,1988:5.

  [4]秦笃祥,李道堂,冯若彦.临床胸部肿瘤学[M].济南:山东科学技术出版社,1995:10.

  [5]单鸿,罗鹏飞,李彦豪.临床介入诊疗学[M].广州:广东科技出版社,1997:11.

  (本文编辑  马伟平)

  (青岛市商业职工医院外科,山东 青岛  266011)

作者: 孙国臻,陈连义,曲申,姜荣,郝坤
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