血液透析中发生血压异常情况分析

　　［摘要］  目的  观察不同年龄组血液透析中高血压及低血压的发生率。方法  对常规血液透析的42例病人的3 120例次透析情况进行分析。结果  老年组高血压发生率低于非老年组，低血压发生率高于非老年组（χ2=6.33、45.54,P＜0.05、0.01）。结论  血液透析中老年人易发生低血压，非老年人易发生高血压。

　　［关键词］  肾透析；高血压；低血压；数据收集

　　ABNORMAL BLOOD PRESSURE DURING HEMODIALYSIS

　　SHAN WENHONG, HAO JUANZHI, CUI QIUZHU

　　(Department of Nephrology, Qingdao Central Hospital, Qingdao 266042,China)
 
　　［ABSTRACT］ObjectiveTo observe the incidence of hypotension and hypertension during hemodialysis in differentage patients.MethodsAn analysis was made for 3 120 times of hemodialysis in 42 patients who underwent regular hemodialysis.  ResultsThe incidence of hypertension during dialysis was lower in the oldage group, while that of hypotension was higher than that in the youngerage group （χ2 =6.33，45.54; P＜0.05,0.01).ConclusionThe aged patients are prone to have hypotension, while the younger to have hypertension during hemodialysis.

　　［KEY WORDS］renal dialysis; hypertension; hypotension; deta collection
   
　　血液透析(HD)中的血压异常是透析中常见的并发症。本文对两个不同年龄组病人在HD中血压异常的发生率进行了比较，并对血压异常发生的原因及其防治措施进行了探讨。现报告如下。

　　1  资料和方法

　　1．1  一般资料

　　42例稳定的维持性血液透析病人，男25例,女19例；并发糖尿病18例,高血压26例,冠心病16例；共进行3 210例次透析。按年龄分为两组，老年组（≥60岁）20例，透析时间（34.5±10.6）月；非老年组（＜60岁）22例，透析时间（48.8±8.4）月。

　　1．2  血液透析方法

　　采用Fresenius 4008S透析机,聚砜膜透析器,碳酸氢盐透析液，透析液流量500 mL／min，血流量200~250 mL／min，透析液温度37 ℃，透析液钠浓度140 mmol／L，透析频率2~3次／周，每次4 h。

　　1.3  观察方法

　　分别检测透析前、透析后1、2、3、4 h血压,计算平均动脉压（MAP）,MAP比透析前下降2.67 kPa以上或收缩压降至12 kPa以下为低血压。透析后血压不降反升高者为高血压。根据干体质量制定超滤量(UFV),计算每千克体质量超滤量（UFV/W）。

　　1.4  统计学方法

　　计量资料比较用t检验，计数资料比较用卡方检验。

　　2  结果

　　老年组UFV及UFV/W、血浆清蛋白（ALB）、血红蛋白（Hb）水平明显低于非老年组(t=2.07～18.12,P＜0.05)。见表1。

　　3 120例次HD中，低血压发生率为15.74%（491/3 120），而高血压的发生率为21.54%（672/3 120）。其中，老年组低血压发生率明显高于非老年组(χ2=6.33,P＜0.05)，高血压发生率明显低于非老年组（χ2=45.54,P＜0.01）。见表2。在发生透析低血压的491例次中，超滤量≥6％体质量者有314例次，占透析低血压总例次的64％。

　　表1  两组一般情况及超滤量比较（略）

　　与非老年组比较,*t=2.07～18.12,P＜0.05
 
　　表2  两组透析病人血压异常情况比较（略）

　　与非老年组比较,*χ2=6.33、45.54,P＜0.05、0.01

　　3  讨论   

　　随着科学技术的发展，血液透析技术有了很大改进，但低血压的发生率（20％～50％）仍很高［1］。其原因有：①有效血容量的减少。当超滤总量过多（超过体质量的6％～7％或体质量低于干体质量）或超滤流量过快，超滤率大于毛细血管再充盈率时（0.25 mL·kg-1·min-1），就会引起有效循环血量不足，发生低血压。本组低血压者中,超滤量≥6％体质量者占透析低血压总例次的64％。②血浆渗透压的变化。在透析中由于清除尿素、肌酐等溶质，血浆渗透压迅速下降，毛细血管再充盈速度下降，有效循环血量减少导致血压下降。③自主神经功能紊乱。慢性透析病人50％发生自主神经功能紊乱，表现为颈动脉和主动脉感受器反射弧存在缺陷，心血管调节能力下降［2］。④生物相容性对血压的影响。生物相容性差的透析膜可以激活补体，产生过敏性毒性物质，对心血管功能产生不良影响。

　　本文中老年病人低血压发生率明显高于非老年组，其原因为老年透析病人多并发营养不良、贫血、心血管疾病，心血管调节代偿能力差。且老年人多并发冠心病、糖尿病、心包积液、充血性心力衰竭等，进一步加重左心室舒张功能障碍及血管功能顺应性异常，促进低血压的发生。为减少症状性低血压的发生，除积极治疗原发病、并发症外，应制定严密的透析方案：①严格控制液体入量，每次透析间的体质量增加不应超过体质量的6％。②对于严重贫血或低蛋白血症病人，在透析时输血或清蛋白有利于防止低血压的发生。③改变血液净化方式，用序贯透析或HDF及使用超滤曲线和钠梯度对防止低血压有帮助［3］。④使用生物相容性较好的透析膜。生物相容性差的透析膜可以激活补体，产生过敏性毒性物质，对心血管功能产生不良影响，如前列腺素E2和I2释放增加引起血管扩张，诱发低血压。同时，补体激活可使白细胞黏附在毛细血管床上，造成低氧血症，诱发低血压［4］。⑤合理应用降压药，必要时透析前停用1次。⑥根据病人的耐受情况，适当降低透析液温度。低温透析能诱导儿茶酚胺释放，使外周血管收缩［5］。透析液温度过高则可引起皮肤血管反射性扩张、皮肤静脉血容量增加，外周血管阻力下降，引起低血压。⑦根据病人情况选择使用NO抑制剂（如美蓝、左旋肉毒碱）以及选择性外周α1受体激动剂（如盐酸米多君）对透析相关低血压有较好的防治作用［6］

　　本文资料显示，透析中血压增高占21.54％。有资料表明，透析后血压增高与血管活性物质（如去甲肾上腺素、肾上腺素及肾素）在透析后血中大量增高有关。可调整干体质量，延长透析时间以充分清除血管收缩因子，应用血管紧张素转换酶抑制剂、钙离子拮抗剂或α受体拮抗剂使血压降低，必要时终止透析。

　　［参考文献］

　　［1］丁红.血液透析低血压的发生机制［J］.医学综述,2000,6(2):91.

　　［2］王质刚.血液净化学［M］.北京：科学技术出版社,1996:94.

　　［3］王海燕.肾脏病学［M］.北京:人民卫生出版社,1996:1535.

　　［4］梅常林.实用透析手册［M］.北京:人民卫生出版社,2001:147.

　　［5］JOST C M，AGARWAI R，KHAIREIDIN J，et al. Effects of cooler temperature dialysate on hemodynamic stability in problem dialysis patients［J］. Kidney Int,1993,44:606.

　　［6］PAIKSEONG L I M. Midodrine for the treatment of intradialytic hypotention［J］. Nephron,1997, 77:279.

　　（本文编辑  马伟平）

　　（青岛市中心医院肾内科，山东 青岛  266042）