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［关键词］ 肛周脓肿；引流术；挂线
2001～2003年，我院对确切找到内口的46例肛周脓肿病人,采用一次性切开引流加挂线治疗，均一次性治愈。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组46例中，男36例，女10例；年龄最大61岁，最小9岁，平均31岁。均无肛管直肠损伤史。发病至就诊时间2～8 d。其中肛管直肠后间隙脓肿16例，单侧坐骨直肠窝脓肿15例，双侧坐骨直肠窝脓肿2例，肛周皮下脓肿11例，直肠黏膜下脓肿2例。27例齿状线处可扪及硬节或凹陷样改变，16例肛窦处有脓液溢出或注射亚甲蓝后有蓝色液体溢出，3例探针探查肛窦处有明显薄弱区。
1.2 手术方法
病人取俯卧位，骶管麻醉或硬膜外麻醉。肛门松弛后，探查肛隐窝，明确内口位置，然后于脓肿波动明显处穿刺，证实为脓腔后，作放射状切口切开排脓，手指伸入脓腔内分离脓腔内纤维隔，然后一手指伸入肛内引导，另一手持探针，两手配合，通过内口将探针引出肛外。用手术剪沿探针剪开脓腔，清除坏死组织，剪除两侧皮肤0.5～1.0 cm，并剪除肛窦周围组织，结扎活动性出血点。若脓腔超过肛直环，做橡皮筋挂线，用生理盐水及甲硝唑液体冲洗脓腔，填以凡士林油纱，无菌敷料加压包扎。为避免换药时出血及疼痛，术后禁食2～3 d，术后第2日仅更换切口外浸透的敷料。以后每天定时排便，便后中药熏洗，生理盐水及甲硝唑液冲洗切口，油纱条填塞基底，直至切口完全愈合。
2 讨论
肛周脓肿多由肛门腺感染所致，脓肿溃破或切开排脓后常成为肛瘘。早期手术是惟一的治疗方法，抗生素治疗并不能阻止脓肿的形成，也不能阻止脓腔的扩大蔓延［1，2］。过去,常采用分期手术方法治疗：第一期仅切开排脓，待炎症消散，遗留有瘘管，3～6个月以后再做肛瘘手术。这样治疗时间长，病人须受二次手术的痛苦，且常因病人不理解引起医疗纠纷。我们对能够找到内口的病例行一次性切开引流加挂线治疗，效果良好。
手术切口的合理选择，直接影响肛门功能、外观及愈合，因此切口要足够大，原则上脓肿多大切口多大，便于探针或指诊探查和发现内口，又能使切口引流通畅。切口一般采用放射状，如为双侧坐骨直肠窝脓肿，则采用多放射状切口，间隔用浮线引流，两切口之间应超过2 cm［3］。
准确找到内口是手术成功的关键。内口的判定方法：在齿状线附近发现异常的病变，如红肿、凹陷、结节等，按压脓肿部位有脓液溢出，或探针钩挂病变部位，可有脓液流出。脓腔注入亚甲蓝后，可见蓝色液体自感染肛隐窝流出。肛门直肠后间隙脓肿感染肛窦在后正中，双侧坐骨直肠窝脓肿内口多位于后正中肛窦附近，探针检查可感到该处最薄弱。
双侧坐骨直肠窝脓肿，也称蹄铁形脓肿，常起于肛门直肠后间隙，脓腔大，脓液多，如一侧坐骨直肠窝脓液超过60～90 mL，应想到蹄铁形脓肿的可能。对蹄铁形脓肿，先于肛门直肠后间隙作一次性切开引流，然后在两侧分别作1～2个放射状切口，各口之间打通纤维隔，隧道挂浮线，换药时分别通过各切口冲洗脓腔。隧道浮线不宜拆除过早或过晚，以抽动浮线有明显阻力感时为宜，一般需8～12 d。
肛门直肠后间隙脓肿常较隐蔽，早期仅表现为肛门坠胀、肛门较紧，直肠指诊时应靠近前正中入肛，先扪肛管直肠前正中及两侧，后扪后正中，如触痛明显，即应早期一次性切开引流。直肠黏膜下脓肿位于直肠黏膜下与内括约肌之间的直肠黏膜下间隙内，常表现为肛门内有沉重感，排便时疼痛较明显，肛门外无任何体征，易被误诊。肛门指诊如触及直肠壁有圆形或椭圆形的隆起，并有触痛或波动感即可诊断，为防止切开引流导致出血，可挂线处理。肛直环以上的脓肿，为了达到根治效果，又避免出现肛门失禁等并发症，行挂线处理较为安全、理想。挂线松紧要合适，如挂线过紧易致橡皮筋过早脱落，而造成肛门失禁或脓肿复发；挂线过松则难以达到效果。
术后换药正确与否是手术成败的又一关键。换药应当由专业人员负责，换药应及时，但又不能换得太勤。一般嘱病人每日早晨定时排便，便后中药熏洗，然后换药。换药应遵循切口由内向外、由下向上的原则，不遗留空隙，不使两侧的皮肤过早粘合；及时处理水肿的肉芽组织，以利于引流；换药时切忌粗暴，以免病人因恐惧换药，不敢饮食或换药时不配合，影响切口愈合。
［参考文献］
［1］张庆荣主编.肛门直肠结肠外科［M］.北京：人民卫生出版社，1983:109.
［2］张东铭主编.盆底与肛门病学［M］.贵阳：贵州科技出版社，2000:440.
［3］吴阶平，裘法祖主编.黄家驷外科学［M］.北京：人民卫生出版社，1992:12571258.
（本文编辑 黄建乡）
（济宁医学院附属医院肛肠外科,山东 济宁 272029）