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［关键词］ 肾综合征出血热；交叉感染；真菌；数据收集
肾综合征出血热（HFRS）起病急，病情复杂，其病原体汉坦病毒（HV）除侵犯肾脏外，机体多脏器亦可受累，造成机体免疫调节紊乱，易继发院内感染。资料显示，本病病死率随治疗水平的提高已明显下降，但其中死于继发感染者却逐年上升，成为本病的主要死因之一［1］。HFRS医院真菌感染状况较少报道。本文对我院及济南市传染病医院1987年7月~2003年10月收治的HFRS病人医院真菌感染情况进行了回顾性调查分析。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
HFRS病人2 080例，男1 556例，女524例，年龄14~76岁，平均39.65岁；轻、中、重及危重型分别为557、932、360、231例。
1.2 初始治疗情况
入院后分期综合治疗，发热期采用抗病毒、减轻全身毒血症状、减轻外渗、平衡盐液体疗法；低血压期只用扩容纠酸疗法；少尿期采用血液透析等治疗；多尿期采用营养支持治疗；继发感染者给予敏感抗生素控制感染，重、危重型采用肾上腺皮质激素、营养及支持治疗。
1.3 诊断标准
医院感染参照卫生部颁发的医院内感染诊断标准及美国疾病控制中心（CDC）诊断标准。真菌感染诊断标准为：同一标本（如血、尿、痰等）连续2次以上涂片查到菌丝或培养出同一真菌，并结合临床表现确诊［2］。
1.4 方法
采用回顾性调查方法，将病历按统一表格逐一登记、统计分析。
1.5 结果
1.5.1 感染发生率与病死率 2 080例HFRS病人中，407例发生医院感染，医院感染发生率为19.57%；其中35例发生真菌感染，真菌感染发生率为1.69%，真菌感染占医院感染的8.60%。407例医院感染者中，病死104例，病死率为25.00%；35例真菌感染者中，病死24例，病死率为68.57%。
1.5.2 真菌感染与病型的关系 危重型感染率最高，其次为重型。见表1。
1.5.3 病程各期感染情况 少尿期是医院真菌感染好发阶段，感染率为2.12%，其次是多尿期。
1.5.4 真菌感染部位 下呼吸道及胃肠道是HFRS真菌感染常见部位，构成比为68.57%。
1.5.5 真菌分离及药敏结果 本组35例真菌感染共分离出真菌38株,主要为念珠菌属24株,其中白色念珠菌18株,3例为混合真菌感染。药敏结果显示所有分离真菌对氟康唑、两性霉素B的敏感率分别为94.3%、88.9%，对制霉菌素、酮康唑耐药率分别为49.3%、34.8%。
表1 HFRS各病型真菌感染情况（略）
1.5.6 医院真菌感染的危险因素分析 对感染组和非感染组就危险因素与真菌感染的关系做单因素分析，提示广谱抗生素、肾上腺皮质激素的应用及入侵性操作（胸、腹腔穿刺，血液透析，导尿等）是真菌感染重要的危险因素；基础疾患（糖尿病、慢性肺部疾病、肿瘤等），少尿，腔道出血，年龄（＞50岁）也明显增加真菌感染机会。
1.5.7 转归 35例真菌感染者中11例经支持治疗及抗真菌治疗感染得以控制，治愈出院；24例经积极治疗，大部分不能耐受抗真菌类药物，使真菌感染成为终末感染，出现二次肾衰竭而死亡。
2 讨论
HFRS为多脏器受损的全身性疾病，重、危重型病人病情复杂，多器官功能障碍，免疫调节紊乱，加之长期病情消耗，机体衰竭，防御能力降低等，极易并发医院感染。本组资料显示，HFRS病人医院感染率为19.57%，高于传染科平均感染率8.50%的水平［3］；而真菌感染占医院感染的8.60%，提示真菌感染不仅常继发于恶性肿瘤、各种慢性疾病，也易继发于HFRS病人。
真菌感染与HFRS病情相关联，病情愈重，感染率愈高。本组结果亦显示，危重型及重型病人真菌感染率分别为6.93%和3.33%，而中型和轻型病人则分别为0.54%和0.36%。真菌感染主要见于HFRS少尿期，感染部位依次为下呼吸道、胃肠道、泌尿道、血液、口腔和手术切口等。由于HFRS病人本身病理损害导致呼吸道和消化道防御功能破坏、肾功能损害等，为真菌入侵创造了条件，因此下呼吸道、消化道、泌尿道等往往是HFRS病人医院真菌感染常见部位。
HFRS病人医院真菌感染危险因素的单因素分析表明，广谱抗生素与肾上腺皮质激素的广泛应用及侵入性诊疗损伤是真菌继发感染的主要危险因素。HFRS易并发医院感染，治疗中往往预防性应用广谱抗生素，而广谱、高效抗生素通过抑制某些产生抗念珠菌物质的肠道革兰阴性菌等促进真菌感染的发生［4］，特别是头孢菌素类抗生素耐药力强、抗菌谱广，可强力地抑制肠道菌群以致菌群失调，引起维生素B族和维生素K缺乏，造成念珠菌二重感染［5］。HFRS发热期采用激素治疗减轻全身毒血症状，输血浆及清蛋白等支持治疗时采用激素预防输液反应，而皮质类固醇激素可降低机体免疫力。创伤性诊疗本身就造成机体免疫屏障的破坏，易使体内定植的真菌入侵，发生真菌感染。HFRS肾衰竭时，病人营养差，负氮平衡，血纤维结合蛋白和C5a降低，中性粒细胞趋化吞噬活性下降等均是感染的原因。肠道出血、肠黏膜屏障破坏，血透时使纤维结合蛋白降解增加，易发生机会性感染［6］；年龄超过50岁，免疫功能随年龄增长而降低，慢性病免疫力低下，均是真菌感染的危险因素。
本组资料显示，继发的真菌感染主要以念珠菌属为主（63.16%），其中白色念珠菌占47.34%，是主要致病真菌。白色念珠菌通常存在于人体口腔、上呼吸道、肠道、阴道黏膜。当正常菌群失调时，其致病力是念珠菌中最强的，其代谢产物可抑制机体免疫功能，易扩散至全身，在危重HFRS病人极易发生念珠菌造成的终末感染，成为导致死亡的主要原因。由于真菌感染缺乏特异性临床表现，且多发生于HFRS危重型者，往往与原有疾病的表现重叠在一起，被HFRS本身症状所掩盖，且常并发细菌感染，各类标本易受污染，真菌检出率低，因此早期诊断十分困难。对于HFRS重型及危重型，特别是老年、病程长、长期大量应用抗生素及激素者，当出现不明原因发热，用抗生素治疗无效或治疗后病情好转又加重或持续加重，发生二次肾衰竭者，均应高度警惕真菌感染的发生。
HFRS普遍存在肝、肾衰竭，而抗真菌药物大都有不同程序的肝、肾毒性作用，这给抗真菌治疗带来了一定难度。HFRS并发真菌感染一旦确诊，治疗上首选去除诱因，如停用广谱抗生素、激素、免疫抑制剂等。在积极治疗原发病的同时，适当应用免疫增强剂，补充蛋白、血浆及足量维生素，改善病人营养状态，提高机体免疫力，在此基础上，选用毒性较小的抗真菌类药物。对两性霉素B、氟康唑等不能耐受者，可采用两性霉素B脂质体代替两性霉素B治疗。两性霉素B脂质体是双层脂体内含有两性霉素B的一种新制剂，它不仅可以发挥两性霉素B的最强杀菌效能，而且毒性较两性霉素B降低了90%之多［7］，是一种相当安全而有效的抗真菌药物。
总之，HFRS并发真菌感染在院内感染中日趋突出，诊断困难，治疗棘手，常常成为HFRS终末感染，病死率高，因此临床上应引起重视，重在预防。而及时发现与治疗是提高HFRS治愈率的重要环节。
［参考文献］
［1］杨为松．肾综合征出血热［M］．北京：人民军医出版社，1999：378384．
［2］范润玉，吴瑶．医院内深部真菌感染166例分析［J］．中华医院感染学杂志，1996，6（3）：138．
［3］童华华，金嶙，孙涛，等．医院内感染的发生率调查和危险因素分析［J］．中华医学杂志，1991，67（12）：661．
［4］廖万清，吴绍熙，王高松．真菌病学［M］．北京：人民卫生出版社，1989：245247．
［5］陈新谦．新编药物学［M］．第3版．北京：人民卫生出版社，1993：6162．
［6］陈江华，厉有名，呈建永，等．血液净化治疗对纤维连接蛋白（FN）的影响［J］．中华肾脏病杂志，1993，9（5）：269．
［7］廖万清．抗真菌感染治疗新进展［J］．中华皮肤科杂志，1998，31（5）：306．
（本文编辑 厉建强）
（日照市人民医院感染科，山东日照 276800）