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Home医源资料库在线期刊齐鲁医学杂志2006年第21卷第1期

老年性白内障手术心电监护的临床观察

来源:齐鲁医学杂志
摘要:[关键词]白内障摘除术。心电描记术白内障是老年人致盲的第一原因[1],眼科手术虽然创伤小,但精神恐惧、麻醉操作及手术引起的眼心反射,均可增加并存心血管疾病、糖尿病等老年白内障病人的术中危险性。因此,术中行心电监护对提高手术的安全性十分重要。我们对122例老年性白内障病人进行术中心电监护,现将结果报......

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  [关键词]  白内障摘除术;老年人;心电描记术

  白内障是老年人致盲的第一原因[1],眼科手术虽然创伤小,但精神恐惧、麻醉操作及手术引起的眼心反射,均可增加并存心血管疾病、糖尿病等老年白内障病人的术中危险性。因此,术中行心电监护对提高手术的安全性十分重要。我们对122例老年性白内障病人进行术中心电监护,现将结果报告如下。

  1  临床资料

  1.1  一般资料

  老年性白内障病人共122例(144只眼),其中男48例(68只眼),平均年龄(68.15±14.21)岁;女74例(78只眼),平均年龄(67.89±13.25)岁。入院后常规体检及行血常规、尿常规、肝肾功能、血糖及心电图检查。其中并发高血压者36例;并发冠心病者42例,陈旧性心肌梗死11例,近期无心绞痛发作史;并发心律失常者28例,其中房性期前收缩4例,房颤8例,房室传导阻滞9例,室内传导阻滞7例;并发糖尿病者34例。

  1.2  方法

  1.2.1  术前准备  病人入手术室后先平卧10 min,连接心电监护仪,记录术前心电图及血压,常规鼻导管吸氧。

  1.2.2  手术操作  术眼给予20 g/L利多卡因3 mL球后麻醉,按压眼球10 min后,缝合并固定上直肌,沿上方角膜缘剪开球结膜6 mm,于角膜缘后1.5 mm做长约3 mm巩膜隧道,向前房内注入粘弹剂,然后截囊并娩晶体核于前房,扩大巩膜遂道切口至6~7 mm,娩出晶体核,注吸残余皮质,囊袋内植入后房型人工晶体,巩膜隧道切口不缝合或缝合1针。结膜下注射丁胺卡那霉素50 mg和地塞米松2.5 mg,包扎术眼。

  1.2.3  监测方法  麻醉师于球后麻醉、压迫眼球、上直肌牵引缝线时分别行心电图描记,凡病人感到不适时则随时描记。如在手术过程中描记到手术前不存在的异常心电图,视为手术过程中心电图异常变化。如在手术中出现心率减慢超过10 min-1,术中新出现的心律失常或心律失常次数多于术前或术中新出现的ST段改变,均视为眼心反射所致。

  1.3  监测结果

  球后注射过程中有心电图改变者7例(5.7%),压迫眼球时有心电图改变者15例(12.3%),牵拉上直肌时有心电图改变者36例(29.5%),总发生率为47.5%。见表1。

  表1  手术操作引起的心电图变化(略)
  
  2  讨论

  老年人由于机体生理功能减退,抗病能力显著下降,易患多系统(特别是心血管系统)疾病,虽然白内障手术技术有了很大进步,但因手术前和手术中病人情绪变化,手术刺激及术中用药的影响,仍有可能引发心血管病发作。因此,对有较严重心血管病史者进行手术,术中行心电监护十分重要。对老年性白内障并存心血管疾病者,术前应积极改善心脏功能和稳定血压,全面评估后决定是否能够耐受手术。高血压Ⅰ~Ⅱ期者手术危险较小,术前血压应控制在正常范围,收缩压不应超过18.6 kPa,舒张压不应超过12.0 kPa。心功能Ⅱ级以下者一般可耐受手术,Ⅲ级者要慎行手术,Ⅳ级者禁忌手术。对心律失常者,须应用药物控制。对病态窦房结综合征者须安装临时心脏起搏器,严重心律失常者不宜手术。术前和术中不宜应用去氧肾上腺素液散瞳,以免导致血压急剧增高。本组观察到白内障手术对老年病人心脏无明显影响,眼部术后并发症也无明显增加。说明高龄不是白内障手术的禁忌。对并存心血管疾病者,术前除给予必要的治疗外,同时做好病人的心理保健,消除病人对手术的恐惧心理,使其精神放松,情绪稳定,积极配合手术。

  术中持续吸氧有助于提高吸入气体氧浓度,此外,术中应常规建立静脉输液通道,当术中发生心血管意外时,可迅速给药抢救。手术开始时短暂的血压轻度增高可不必处理,如术中血压持续增高须用药控制,如小量多次给予乌拉地尔或硝酸甘油[2]。

  眼受机械刺激引起的迷走神经过度兴奋而导致的心律失常称眼心反射。眼手术诱发眼心反射可使心脏功能改变,甚至导致心脏停搏。但大多数眼心反射呈一过性,因此常被手术者忽略[3]。

  眼心反射主要症状有胸闷、心慌、出冷汗、恶心、呕吐、心前区紧迫感等,心电图改变主要是窦性心动过缓、窦性停搏、房室传导阻滞、各型期前收缩、不同程度的束支传导阻滞及ST段改变等。文献报道,眼手术中眼心反射发生率为16%~100%,15岁以下儿童为90%,成人为50%。本组术中发现58例(47.5%),可能与老年人迷走神经兴奋性减低有关。为避免眼心反射发生,术中压迫眼球不要过重,时间不要过长,一般10 min以内即可,手术操作应轻巧敏捷,切忌粗暴。

  心律失常在老年白内障手术中常见,本组出现46例(37.7%)。

  偶发性期前收缩对无心脏器质性病变者,危险性较小。频繁期前收缩术中危险性较大,应引起足够重视。Ⅱ度房室传导阻滞一般可耐受手术,但应给予适当治疗,待传导阻滞改善后再行手术。

  冠心病是老年人的主要并存病,如有心绞痛、急性心肌梗死、严重心肌缺血等,手术操作在手术中易诱发心源性休克,术前应给予药物控制,术中密切进行心电监护,术后进ICU观察治疗。

  随着人口日益老龄化和心血管病发病率的与日俱增,老年性白内障手术将会呈增长趋势,因此,术中行心电监护对提高手术的安全性十分重要。

  [参考文献]

  [1]刘家琦.实用眼科学[M].北京:人民卫生出版社,2002:389.

  [2]彭秀军,杨明迪,叶彤.心电监护下老年性白内障超声乳化术[J].眼外伤职业眼病杂志,1999,21(2):95.

  [3]王成业.眼手术并发症原因与处理[M].长沙:湖南科技出版社,1998:396397.

  (本文编辑  马伟平)

  (胶州市人民医院眼科,山东 青岛  266300)

作者: 王仁款,赵钧钰
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