同基因外周血造血干细胞移植治疗再生障碍性贫血

    ［摘要］  目的  研究同基因外周血造血干细胞移植治疗急性和慢性再生障碍性贫血的疗效及移植后造血功能恢复的情况。方法  采集单卵双生兄妹供者外周血造血干细胞，对病人经180 mg/kg环磷酰胺预处理后，回输造血干细胞，观察造血功能恢复情况。结果  2例病人造血功能均获得重建。粒细胞＞0.5×109/L的时间分别为11和12 d。血小板＞20×109/L的时间分别为10和11 d。移植14 d后2例病人的中性粒细胞、血小板计数和血红蛋白分别为1.0×109/L、1.2×109/L、67 g/L和52×109/L、59×109/L、76 g/L。移植后第28天病人的中性粒细胞、血小板计数和血红蛋白分别为2.3×109/L、2.5×109/L、106 g/L和152×109/L、259×109/L、115 g/L，骨髓增生活跃。例1移植后4个月发生迟发性移植物排斥反应，例2观察16个月，血常规及骨髓检查正常。结论  同基因外周血造血干细胞移植是治疗急性和慢性再生障碍性贫血的有效方法，有造血功能恢复快之优点。

　　［关键词］  造血干细胞移植；贫血，再生障碍性；移植，同基因
　　
　　SYNGENEIC PERIPHERAL BLOOD STEM CELL TRANSPLANTATION FOR APLASTIC ANEMIA 

　　YUAN CHENGLU，WANG LING，SHI CHUNLEI， et al

　　(Department of Hematology,  Qingdao Central Hospital,  Qingdao 266042,  China)
 
　　［ABSTRACT］ObjectiveTo study the effectiveness of syngeneic peripheral blood stem cell transplantation in the treatment of aplastic anemia.MethodsSyngeneic peripheral blood stem cells (PBSCs) were collected from homozygotictwin brother or sister donators．Cyclophosphamide (180 mg/kg) was given to the patients before  PBSCs were infused．ResultsThe function of hematogenesis recovered in both patients. The neutrocytes were more than 0.5×109/L on 10 d and 11 d．The platelets,  more than 20×109/L on 11 d and 12 d．Neutrocyte,  hemoglobin and platelet were 1.0×109/L,  67 g/L,  52×109/L and 1.2×109/L,  765 g/L,  59×109/L on the 14th day,  2.3×109/L,  106 g/L,  152×109/L and  2.5×109/L,  115 g/L,  259×109/L on the 28th day,  respectively．Late　graft rejection occurred in case one four months after transplantation; and case two,  the blood and bone marrow maintained stable during 16month observation. ConclusionSyngeneic HSCT is an effective method for acute and chronic aplastic anemia with the merit of rapid recovery of hematogenesis.

　　［KEY WORDS］hematopoietic stem cell transplantation；anemia，aplastic；transplantation，isogenic
   
　　再生障碍性贫血是一组少见疾病，发病机制包括造血干细胞的内在性缺陷、骨髓造血微环境的损害、有关造血的体液和细胞免疫调控机制异常等。造血干细胞移植是根治重型再生障碍性贫血的主要手段之一。近年来，外周血干细胞移植以其简便易行的特点在临床广泛应用。对有HLA匹配的干细胞供者的重型再生障碍性贫血病人，60%~80%可获得根治机会。同基因造血干细胞移植是再生障碍性贫血的最佳治疗方案，但概率太低。我们对2例再生障碍性贫血病人实施同基因造血干细胞移植，取得了较好效果。现报告如下。

　　1  资料和方法

　　1.1  一般资料

　　1.1.1  受者情况  例1，女，38岁，因阴道出血、乏力、心悸2个月，加重5 d收住院。体格检查：体质量60 kg，贫血貌，皮肤可见出血点和散在瘀斑，浅表淋巴结未触及。巩膜无黄染，胸骨无压痛。肝脏和脾脏未触及增大。白细胞1.3×109/L，淋巴细胞0.91，粒细胞及其他细胞0.09，红细胞1.50×1012/L，血红蛋白49 g/L，血小板2×109/L，网织红细胞0.005。骨髓细胞学及骨髓活检：骨髓增生极度低下，粒细胞系、红细胞系及巨核细胞系细胞少见。诊断：急性再生障碍性贫血（SAAⅠ）。例2，男，18岁，以乏力2年，加重2月收住院。2年前，病人无明显原因感乏力，查血常规示全血细胞减少，骨髓增生减低，临床诊断慢性再生障碍性贫血。服用康力龙、安雄、环孢素及中药后，白细胞（1.5~2.3）×109/L，血红蛋白低于60 g/L，血小板（20~30）×109/L。入院前2个月乏力加重。体格检查：体质量60 kg，贫血貌，皮肤黏膜稍苍白，无出血点和散在瘀斑，无黄染，浅表淋巴结未触及。巩膜无黄染，胸骨无压痛，双肺呼吸音清晰，心率80 min-1，各瓣膜听诊区未闻及杂音。肝脏和脾脏未触及增大。血常规：白细胞2.3×109/L，淋巴细胞0.61，粒细胞及其他细胞0.39，红细胞1.89×1012/L，血红蛋白60 g/L，血小板20×109/L，网织红细胞0.01。骨髓细胞学及骨髓活检：骨髓增生极度低下，粒细胞系、红细胞系及巨核细胞系细胞少见。诊断：慢性再生障碍性贫血（SAAⅡ）。

　　1.1.2  供者情况  2例供者分别为例1和例2的单卵双生姐姐和弟弟。供者1年龄38岁，体质量55 kg，供者2年龄18岁，体质量60 kg。两位供者平时身体健康，体格检查无异常。血常规、尿常规、粪常规检查均正常。肝功能、肾功能及各项生化指标均正常。肝炎、艾滋病病毒、巨细胞病毒及梅毒抗体均阴性。胸部X线片正常，心电图正常；腹腔、盆腔B超检查无异常。

　　1.2  外周血造血干细胞的动员和采集

　　2例供者于移植前14 d皮下注射粒细胞集落刺激因子洁欣300 μg，每日2次，每日查血常规1次，外周血涂片1次，观察白细胞的上升情况。2例供者分别于粒细胞集落刺激因子动员后的第5天，应用血细胞分离机（CS3000，美国Baxter公司）采集造血干细胞。

　　1.3  预处理方案

　　2例病人均应用大剂量环磷酰胺（CY）进行预处理，在移植前第4、3、2天分别给予CY 60 mg/d。同时给予美斯钠、格拉斯琼3 mg预防出血性膀胱炎和消化道反应，并给予水化和碱化，使尿pH值维持在7.0以上。

　　1.4  造血干细胞的输注

　　采集的干细胞直接通过中心静脉导管输注，剪除输血器上的过滤网，病人输注前静脉注射地塞米松5 mg。

　　1.5  单个核细胞的培养及CD34阳性细胞检测

　　单个核细胞（CFUGM）采用琼脂体系进行培养，CD34阳性细胞检测采用APAAP法。

　　2  结果

　　2.1  供者和受者的组织配型结果

　　2例病人和供者的HLAA、HLAB、HLADR组织配型完全匹配。

　　2.2  单个核细胞的采集数量

　　供者1第1次采集单个核细胞84×109个，第2次采集单个核细胞104×109个，共采集单个核细胞188×109个，按受者每千克体质量为3.13×108个。供者2共采集单个核细胞400×109个，按受者每千克体质量为8.0×108个。

　　2.3  CFUGM、CD34阳性细胞数

　　例1病人CD34阳性细胞数为3.13×106/kg，CFUGM计数为2.86×105/kg。例2病人CD34阳性细胞数为6.40×106/kg，CFUGM计数为6.92×105/kg。

　　2.4  移植后造血功能恢复情况

　　2例病人同基因造血干细胞移植后，中性粒细胞大于0.5×109/L的时间分别是11和12 d，血小板大于20×109/L的时间为10和11 d。移植后第14天病人的中性粒细胞、血小板数和血红蛋白分别为：1.0×109/L、1.2×109/L、67 g/L和52×109/L、59×109/L、76 g/L。移植后第28天病人的中性粒细胞、血小板数和血红蛋白分别为：2.3×109/L、2.5×109/L、106 g/L和152×109/L、259×109/L、115 g/L，骨髓增生活跃。第14天和第28天骨髓细胞学检查示有核细胞增生活跃，粒系、红系和巨核系增生活跃。第60天2例病人血常规检查指标维持在正常值以上，骨髓增生活跃。4个月时例1全血细胞急剧下降，骨髓增生极度低下。

　　2.5  毒副作用

　　在预处理过程中病人无呕吐，无血尿。移植后无GVHD发生。

　　3  讨论

　　再生障碍性贫血是一组由化学、物理、生物因素及不明原因引起的骨髓造血功能衰竭性疾病，以造血干细胞损伤、外周血全血细胞减少为特征。根据疾病发生的急缓、贫血的程度分为急性（重型）再生障碍性贫血和慢性再生障碍性贫血。重型再生障碍性贫血表现为骨髓增生极度低下［1］。对年龄＜40岁，HLA匹配供者的重型再生障碍性贫血病人，异基因造血干细胞移植可使60%~80%的病人获得根治机会。对缺乏HLA匹配供者的重型再生障碍性贫血和年龄大于40岁病人，可考虑应用联合免疫抑制治疗，如ATG、甲强龙和CsA，反应率可达到70%~80%［2］。因此，造血干细胞移植和免疫抑制疗法是治疗重型再生障碍性贫血的两个主要手段。而慢性再生障碍性贫血采用以雄激素为主的联合治疗方案，没有进行造血干细胞移植的报道。

　　我们应用外周血同基因造血干细胞移植治疗2例再生障碍性贫血，均获得成功，造血功能恢复迅速。与骨髓移植相比，外周血造血干细胞移植除了具有采集方法简便、供者痛苦少等特点外，正常健康供者外周血经动员后采集物中CD34阳性细胞、CFUGM的含量均高于骨髓，移植后造血重建也快于骨髓移植，降低了造血干细胞移植后感染、出血及早期病死率［3, 4］。本文2例病人同基因造血干细胞移植后，中性粒细胞大于0.5×109/L的时间分别是11和12 d，血小板大于20×109/L的时间为10和11 d，较文献报道骨髓移植血小板、中性粒细胞恢复至同样水平的平均时间20和23 d迅速［5］，支持外周血造血干细胞移植具有造血恢复快的特点。

　　本文重型再生障碍性贫血病人实施同基因外周血造血干细胞移植后，于第14天和28天分别做了两次骨髓细胞学检查，为大致正常骨髓象，均证实同基因造血干细胞已植入成活。此后连续查血常规，白细胞、血红蛋白和血小板均在正常范围以内，并保持近4个月。目前认为，病人出现迟发性移植物排斥反应，主要和预处理方案、移植前大量输血有关。移植前血制品的输注可能是导致移植物排斥的主要原因。用CY预处理后异基因造血干细胞移植的主要问题是移植物排斥反应，在35%~60%的病人发生［6，7］。其主要原因是由于移植前血制品的输注，导致受者对供者的次要组织相容系统致敏［8］。对猪模型研究显示，血制品中树突细胞在使受者对供者的次要组织相容系统抗原致敏中起重要作用。因此，对于准备行造血干细胞移植的再生障碍性贫血病人要输注经过照射的少白细胞的血制品。造血干细胞移植前进行较完善的预处理是造血干细胞植入成功和持续造血的关键。造血干细胞移植需要克服的最大障碍是宿主对抗移植物反应。通过应用具有免疫抑制作用的预处理方案，这一障碍已被克服。20世纪60年代进行的鼠、狗及猴子的实验已证实，环磷酰胺虽无清髓作用，但能保证异基因造血干细胞的可靠性植入［9, 10］。由于再生障碍性贫血异基因造血干细胞移植常常不需要清髓性预处理，预处理的目的是提供免疫抑制和保障造血干细胞植入的成活。CY由于缺乏放射治疗的长期副作用，是比较适合再生障碍性贫血预处理的药物。

　　慢性再生障碍贫血病人实施造血干细胞移植未见报道。本文中慢性再生障碍贫血病人，患病2年，经多种方法治疗无效，病人白细胞、血红蛋白和血小板均明显低于正常，严重影响工作及生活。实施同基因造血干细胞移植后，病人造血恢复迅速，1月血常规达到正常水平，追踪16个月，病情稳定。此例病人为同基因外周血造血干细胞移植治疗慢性再生障碍贫血提供了宝贵资料。

　　总之，再生障碍性贫血病人实施同基因造血干细胞移植治疗时，单用CY可保障造血干细胞的植入成功。为避免移植物排斥，要求在移植前更合理地输血，除去血液制品中引起病人致敏的白细胞，通过体外照射降低血液制品的免疫原性。

　　［参考文献］

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　　［10］ STORB R,  BUCKNER C D,  DILLINGHAM L A. Cyclophosphamide regimens in rhesus monkeys with and without marrow infusion［J］．Cancer Res,  1970,30:2195．

　　（本文编辑  厉建强）

　　［作者简介］袁成录（1964），男，硕士，副主任医师。

　　（青岛市中心医院血液科，山东 青岛  266042）