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Home医源资料库在线期刊齐鲁医学杂志2006年第21卷第2期

小儿肝移植的护理(附1例报告)

来源:齐鲁医学杂志
摘要:儿童肝移植因无法取得与之体积相匹配的肝源,多采用成人供体经裁剪后植入受体中,手术难度高,创伤大,加之儿童对手术的耐受能力低,因此术前及术后精心护理极其重要。2005年1月我院收治1例先天性肝内胆管扩张症(Caroli病)病儿,对病儿实施同种异体肝移植术,经过精心的治疗与护理,病儿痊愈出院。1临床资料病儿,女,......

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    儿童肝移植因无法取得与之体积相匹配的肝源,多采用成人供体经裁剪后植入受体中,手术难度高,创伤大,加之儿童对手术的耐受能力低,因此术前及术后精心护理极其重要。2005年1月我院收治1例先天性肝内胆管扩张症(Caroli病)病儿,对病儿实施同种异体肝移植术,经过精心的治疗与护理,病儿痊愈出院。

  1  临床资料

  病儿,女,6岁,因阵发性腹痛2个月,高热1个月收入院。2个月前病儿不明原因阵发性腹痛,发热,体温最高达40.2 ℃,院外抗感染治疗无效来我院。查体:慢性病容,心肺(-),腹软,肝脏于肋下3 cm可触及,质韧,有压痛,脾未触及,叩诊鼓音,移动性浊音(-),肠鸣音3 min-1。脊柱无畸形,神经无异常。腹部B超示慢性肝病、腹水,肝门淋巴结肿大。入院后实验室检查:WBC 16.4×109/L,N 0.787,L 0.153, Plt 413×109 /L;血浆凝血酶原时间14.3 s, 血浆纤维蛋白原3.20 g/L, 活化部分凝血酶时间35.4 s, 血浆凝血酶时间21.7 s;总蛋白50.7 g/L,清蛋白30.6 g/L,丙氨酸氨基转移酶1 012 U/L,天门冬氨酸氨基转移酶558 U/L,羟丁酸脱氢酶517 U/L,血糖15.45 mmol/L。肝脏螺旋CT示肝内弥漫性囊状低密度区,考虑Caroli病。行肝脏活检术,术中行胆管造影及造瘘。术中见肝脏与腹膜广泛粘连,肝脏质韧。病理检查示肝内胆管囊性扩张,上皮脱失,胆管周围密集嗜酸性粒细胞,浆细胞及淋巴细胞浸润伴多发性脓肿灶形成;肝细胞肿胀伴片状坏死,坏死灶周围见吞噬胆汁的异物巨细胞及大量浆细胞;肝细胞内胆汁淤积;汇管区小静脉及中央静脉扩张伴内膜炎。部分区域肝窦扩张、淤血,肝细胞萎缩呈微囊结构形成。临床诊断为Caroli病,弥漫性肝内胆管炎,全肝多发性小脓肿及门静脉炎。经积极的术前准备,在全麻下行病肝切除,同种异体减容积肝脏移植术,手术顺利。术后经精心护理,予抗感染、抗免疫排斥及补液等对症支持治疗,病儿恢复良好,住院44 d,痊愈出院。

  2  护理体会

  2.1  术前护理

  2.1.1  完成相关检查  准确及时采集血、尿、便标本做常规检查,行心、肝、肾、呼吸、神经系统功能及肝胆影像学检查,检查电解质、出凝血时间、血型、交叉配血试验、人类白细胞抗原(HLA抗原),作供体受体配对选择。

  2.1.2  心理护理  病儿住院后因环境的改变,对医护人员的陌生,易产生心理恐惧,精神紧张。为使病儿配合手术及术前、术后的各项治疗,术前对病儿多鼓励,多表扬,使病儿意志坚强,进行各项操作时动作要轻、慢、准。术后多关心体贴病儿,和病儿交朋友,用简单易懂的语言与病儿交谈,为其讲故事,分散病儿的注意力。病儿年幼,依赖父母,为避免病儿发生“分离性焦虑”及由此带来的一系列可能造成病儿以后生长发育的负面影响, 对家长进行相关知识的培训后, 特许母亲陪伴在病儿左右。

  2.1.3  纠正凝血功能异常  手术前遵医嘱给予维生素K1 10 mg静脉滴注或肌注,每日1次。

  2.1.4  术前1 d准备  剪指甲、洗澡、更衣、备皮,上起乳头平行线,下至耻骨联合,两侧至腋后线,清除脐部污垢。术前静脉滴注红细胞0.5 U纠正贫血,提高手术耐受力,奥硝唑0.17 g静脉注射每12 h 1次,术前8 h禁食、4 h禁饮,术前晚和术晨分别用温生理盐水300 mL清洁灌肠(39~40 ℃)2次。为病儿提供舒适安静的休息环境,使之睡眠充分。术前30 min肌注复方冬眠灵15 mg, 东莨菪碱0.15 mg,置胃管及保留导尿管,备好带入手术室的CT片和病历。

  2.2  术后护理

  2.2.1  监测生命体征  病儿术后每半小时测体温、血压、脉搏、呼吸1次,24 h后改为每小时1次。机械辅助呼吸,检测血氧浓度,根据血气分析调整呼吸机参数,及时吸出呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅。24 h后拔出气管插管,停用机械辅助呼吸,给予雾化吸入20 min,每天2次。翻身叩背、协助有效地咳嗽及排痰,预防肺部感染及并发症的发生。

  2.2.2  营养支持  术后拔出气管插管后,经口少量饮水,观察无不适后给予少量多次低盐、低脂肪、高热量、高维生素易消化流质饮食,2 d后改为全量流质饮食,3 d后改为高热量、高维生素半流质饮食。循序渐进,术后1周病儿逐步过渡至进普通饮食。

  2.2.3  引流管的护理  术后回ICU病房带气管插管一根,给予妥善固定,保持病儿安静,防止气管插管滑脱或损伤气管黏膜。保留导尿管接无菌袋,每小时观察记录尿色及量。桡动脉置管一根有创监测动脉压,右侧颈内深静脉置管一根便于输液及中心静脉压监测。右肝下、左肝上肝下引流管各一根,“T”形管引流管一根,保持各引流管通畅,避免阻塞、扭曲、折叠、脱落, 将引流管固定于床边, 引流袋放置不能高于引流面, 以免引流液倒流。为防止病儿自行拔除引流管, 必要时可适当约束病儿肢体。观察各管引流液的颜色、量、性质,并准确记录。腹腔肝上引流管及腹腔肝下引流管,给予不定时的挤压,每日消毒引流管周围皮肤并更换引流袋。动静脉置管及左、右肝上、下引流管分别于术后24 h至1周内拔除。“T”形管持续引流至术后2周开始间断夹管,先夹管0.5 h引流2 h,观察病儿无不良反应,逐渐延长夹管时间,缩短引流时间。2 d后改为持续夹管,病儿无发热、腹痛、黄疸,大小便颜色皆正常,48 h后拔除“T”形管。

  2.2.4  严格消毒隔离  消毒鼻黏膜每8 h 1次,多贝尔液漱口每天2次,每日用含氯消毒液(浓度为每1 000 mL水含有效氯500 mg)拖地,擦拭室内物品;紫外线灯照射消毒2次,每次1 h, 照射时遮挡病人;然后开窗通风(避免直吹病儿)半小时。医护人员进入病房均需更换无菌隔离衣及拖鞋,戴口罩。严格执行各项无菌技术操作与消毒隔离制度。

  2.2.5  观察有无排斥反应  为避免排斥反应,病儿术后应用免疫抑制剂,即普乐可复0.5 mg口服,每12 h 1次。普乐可复为一线免疫抑制药物,服药要按时、按量。服药前2 h、服药后1 h禁食,以免食物影响药物吸收。确保在治疗窗内,每周抽血查血药浓度,按血药浓度调整剂量,既达到免疫抑制效果,又减少副作用和降低排斥反应。并密切观察服药后肝功能和胆红素的动态变化,观察胆汁分泌量、性状、颜色的变化,粪便、尿液的颜色;有无失眠、头痛、烦躁、抑郁、肢端麻木、震颤等神经精神症状;有无发热、腹胀、肝区疼痛、食欲不振、恶心、呕吐,有无黄疸及黄染深度变化。肝移植病人绝大部分有高糖血症,且普乐可复升高血糖,术后应每日监测血糖,并给予胰岛素控制血糖。

  2.2.6  观察有无应激性溃疡  手术应激及大量糖皮质激素冲击易诱发应激性溃疡,护理时保证有效的胃肠减压和胃管通畅,遵医嘱给予抑制胃酸分泌和保护胃黏膜的药物。

  [关键词]  儿童;肝移植;护理

  (本文编辑  马伟平)

  [作者简介]宋淑蔚(1949),女,副主任护师。

  (青岛大学医学院附属医院小儿外科,山东 青岛  266003)

作者: 宋淑蔚,王平,江秀叶
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