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Home医源资料库在线期刊齐鲁医学杂志2006年第21卷第3期

腰大池灌注林格液加脑室外引流治疗全脑室出血28例分析

来源:齐鲁医学杂志
摘要:[关键词]脑室出血。引流脑室出血是一种非常严重的临床急症,病死率高。2002年8月~2005年1月,我科采用腰大池灌注林格液加脑室外引流术治疗全脑室积血病人28例,取得较好效果,现报告如下。1一般资料本组全脑室出血病人28例,男19例,女9例。...

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  [关键词]脑室出血;腰大池;灌注;引流

  脑室出血是一种非常严重的临床急症,病死率高。2002年8月~2005年1月,我科采用腰大池灌注林格液加脑室  外引流术治疗全脑室积血病人28例,取得较好效果,现报告如下。   

  1 临床资料
  
  1.1 一般资料  

  本组全脑室出血病人28例,男19例,女9例;年龄41~  67岁,平均51.4岁。全部病人均有高血压史,均为第一次出血。CT扫描示所有病例三、四脑室及双侧脑室均有积血。其中未查明原因脑室内出血3例,高血压基底核出血破入脑  室18例,高血压丘脑出血破入脑室6例,1例脑干出血破入  三、四脑室及侧脑室。其中四脑室铸型并扩大8例。   
  1.2 治疗方法 

  22例行血肿立体定向穿刺置管引流术加脑室外引流  术,6例直接行脑室外引流术。全部行腰大池置管。方法:  病人取屈曲侧卧体位,常规消毒铺巾,用深静脉穿刺针穿刺腰大池,导入导丝后,拔出穿刺针,用扩张管扩张皮肤、棘间韧带、黄韧带,拔出扩张管,导入深静脉留置管,拔出导丝,置管完毕后接延长管,恢复平卧位,立即在神经外科监护病房进行腰大池灌注林格液加侧脑室外引流。用袋装林格液滴  入,液体悬挂高度高于脑室引流管末端35 cm,脑室引流管末端的高度平前额,维持灌注压力为46.7 kPa,调整滴速为  15滴/min左右,灌注液的温度为常温。严密观察并记录病人生命体征及神志、瞳孔改变,记录每天灌注量及脑室引流  量。每天灌注量800~1 000 mL。均于术后第2天复查  CT。脑脊液清亮且颅脑CT显示脑室内基本无血肿即可拔管。   
  1.3 治疗结果  

  存活25例,死亡3例。其中1例拔管后再出血死亡,2例死于并发症,病死率10.7%。脑室引流管留置时间分别  为:3 d 8例,4 d 12例,5 d 8例。无1例出现颅内感染。2例术后1周出现脑积水,均行脑室-腹腔分流术。随访4~12个月,生活自理11例,生活基本自理10例,生活不能自理4例。其中1例脑干出血病人神志清醒但生活不能自理。   

  2 讨  论  

  全脑室出血是一种非常严重的临床急症,多为继发性。高血压脑出血继发脑室出血,发生率29%~60%,病死率  42.6%~53.3%。对两个以上脑室内积血铸型的重型全脑室出血病人,以往保守治疗病死率达100% [1]。无论是原发   性或是继发性脑室出血,一旦全脑室呈铸型改变,将造成脑  脊液循环通路受阻,急性脑积水导致颅内压力在短时间内急  剧升高,脑深部结构受压破坏,压迫丘脑下部、脑干,引起高  热、呼吸循环功能障碍,病人在短时间内死亡[2]。另外,积血流入蛛网膜下隙可引起脑血管痉挛,这种脑血管痉挛造成的脑缺血有时累及范围极广,持续时间较长,是造成脑室出血病人死亡及残疾的又一主要因素。一般出血自然吸收需2周 左右时间,但严重的脑室内出血在保守治疗和单纯脑室外引流治疗下往往难以度过如此长时间。手术清除脑室积  血损伤大[3],脑室出血目前主要依靠侧脑室外引流与腰穿放脑脊液进行治疗,侧脑室外引流很难引流出第三、四脑室及侧脑室后角的积血,且单纯侧脑室外引流容易被血块堵塞导致引流不畅,经管注入尿激酶及改用大口径引流管对保持引流通畅有一定作用[4,5]。由于腰椎穿刺放脑脊液的量十分有限,故仅作为辅助治疗措施。我们认为腰大池灌注林格液加脑室外引流治疗脑室出血的机制如下:①将脑室内积血尽快  排出,及时地恢复脑脊液循环,预防和减轻急性梗阻性脑积水的发生。②可将脑室内积血及时排出,更快地消除积血对脑室周围结构的刺激。③有效地降低颅内压,减轻对丘脑下部结构和脑干的继发性损害。④避免血性脑脊液滞留脑室、蛛网膜下隙,减轻血性脑脊液刺激而导致的脑血管痉挛,改善脑深部结构和脑干的微循环。⑤引流脑室液可增大出血  灶周围水肿区与非水肿区压力阶差,从而加速病灶区水肿液的廓清,减轻脑水肿。⑥预防脉络丛分泌脑脊液失调及蛛网膜颗粒粘连,从而减少交通性脑积水等并发症。与既往脑室外引流术或反复腰椎穿刺等治疗方案相比,本方法具有以下优点:①创伤小。②带管时间较短,单纯脑  室外引流常需5~12 d才能清除脑室内积血[6],本组病例中  有8例3 d清除脑室内积血,12例4 d清除脑室内积血,8例5 d清除脑室内积血,明显缩短了脑室外引流管留置时间。 ③感染率低。本组28例无1例出现颅内感染。确保腰大池  灌注及脑室引流管通畅,对防止颅内感染有一定作用。④经鞘内取样送检化验和治疗方便。本组病例在林格液灌注过程中未出现抽搐及颅内压异  常增高等表现,无1例诱发脑疝,故该治疗是十分安全有效的。灌注液温度对大脑的影响尚有待于进一步研究。
       
  [参考文献]   

  [1]王耀山,赵崇智,包小梅,等. 高血压脑出血破入脑室的CT与  临床[J].  中华神经精神科杂志,1984,17:27-29.

  [2]朱永祥,曹树平. 侧脑室穿刺持续外引流治疗脑室出血(附11 例报告)[J]. 临床神经病学杂志,  1997,10(6):354-356.
     
  [3]赵继宗,王忠诚,梁进军. 脑室内出血[J]. 中华神经外科杂志,    1991,7 (1):6-8.
      
  [4]MAYFRANK L,KISSLER J,RAOOFI R,et al.Ventricular dil-  atation in experimental intraventricular humorrhage in pigs.  Characterization of cerebrospinal fluid dynamics and the effects of fibrinolytic treatment [J]. Stroke, 1997,28(1):141-148. 

  [5]何春银,扬开勇,邓开鸿. 外伤性脑室内血肿[J].  中华神经外科  杂志,  1992,8(2):117-118.
     
  [6]王怀瓯,秦力. 双侧脑室置管引流结合腰穿脑脊液引流治疗全  脑室系统出血铸型[J].  临床神经病学杂志,1997,10(4): 244-245.    

   (青岛大学医学院第二附属医院神经外科,山东 青岛 266042)

作者: 宁铁英,于欣,陈瑶刚,赵明媚,刘伯晨,李洪善
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