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［关键词］青光眼;小梁切除术;治疗结果
小梁切除术是目前国内外最常用的抗青光眼手术方式， 广泛应用于各种类型的青光眼。板层巩膜下小梁切除术较传统的巩膜全层滤过术，由于在滤过口上覆盖着一层半厚的巩膜组织，因而较少形成囊样薄壁滤过泡，减少了眼内感染的机会，降低了术后房水过多渗漏、前房延迟恢复等并发症。然而，巩膜瓣制作不良、术后巩膜瓣形成瘢痕粘连、阻塞滤过道等是手术失败的主要原因。因而巩膜瓣的制作非常重要。
2003年11月～2004年11月，作者利用巩膜隧道刀在小梁切除术中制作巩膜瓣治疗青光眼病人46例，收到良好效果。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
青光眼病人共46例（52只眼），男21例，女25例;年龄 19～72岁，平均51岁。其中，原发性闭角型青光眼41例（47 只眼），原发性开角型青光眼晚期5例（5只眼）。
1.2 手术方法
常规麻醉后，开睑器开睑，上直肌牵引缝线，固定眼球。于12:00位作以穹隆部为基底的结膜瓣，结膜瓣宽度为8 mm ，分离高度达8～9 mm，暴露巩膜后，用大头针或双极电凝烧灼巩膜面小血管及出血点止血。在距角膜缘4 mm 处作5 mm长平行于角膜缘的略深于1/2巩膜厚的板层巩膜切口，然后将巩膜隧道刀由此切口以1/2巩膜的厚度入刀，向前潜行分离巩膜板层，一直分离直达透明角膜内 0.5～1.0 mm处，使成5.0 mm×（4.5～5.0）mm大小1/2 巩膜厚度的囊袋。用角膜剪将囊袋两侧壁剪开至角膜缘，即制成一完整板层巩膜瓣。翻转巩膜瓣，暴露深层巩膜组织，以角巩膜灰白线为中心，相距4 mm，用尖刀片垂直角膜缘方 向作宽度为1.5 mm的相平行的两个深层巩膜切口。用VANNAS剪的一叶进入术眼左侧切口中，沿切口下缘向对侧切口下缘滑动剪切，切口平行角膜缘，完全剪断小梁的角膜侧，若有虹膜自动脱出，可用VANNAS剪在膨出的虹膜上剪一小口，平复后虹膜即不再外脱。用有齿镊将此深层巩 膜片向后翻转，直视下将此小梁块后巩膜侧剪除4.0 mm×1.5 mm大小深层巩膜组织。在此开口部位，全层虹膜切除。巩膜瓣翻转复位，用10-0尼龙线将巩膜瓣后缘缝合3针固定，自巩膜瓣下插入冲洗针头注入平衡盐液或林格液，加深前房，观察巩膜瓣切口无渗漏、前房深度无变化后，埋藏线结。若巩膜瓣切口有渗漏，则加补缝线，达到密闭状态。移去上直肌牵引缝线，恢复结膜瓣，结膜瓣游离缘复位良好则无需缝线，否则在游离缘的两侧用10-0尼龙线与相对应的角巩膜组织或角膜组织对缝，使角膜在结膜边缘略呈凹陷状。球结膜不予缝合的，注射庆大霉素及地塞米松于术区穹隆部结膜下;行缝合的，则注射于对侧穹隆部。术眼点10 g/ L阿托品，以保证瞳孔充分散大。术眼包扎。
1.3 术后处理
术后每天换药，阿托品散瞳，术眼点复方硫酸新霉素滴眼液。45岁以下病人术后第2天在手术区对侧结膜下注射 10 g/L FU 0.5 mL，术后第4天、1周、2周共注射4次。球结膜瓣缝线者术后第5天拆除结膜缝线。
1.4 治疗结果
本治疗组术中巩膜瓣的制作均完整无损，无1例出现过厚或过薄现象，巩膜床光滑。手术后早期，前房均形成良好，无1例出现浅前房或前房消失者。滤过泡形成良好，呈扁平、弥散状，位置略靠后。术后随访8～20个月，无1例视力较前下降者，其中12只术眼视力较术前提高。眼压:1.26～2.50 kPa 。随访过程中，滤过泡均形成稳定，呈扁平弥散状，无1例呈囊样薄壁滤过泡或粘连消失者。
2 讨 论
小梁切除术是由CAIRNS首倡，WATSON改良的一种抗青光眼显微手术。CAIRNS设计该手术的目的，原本是切除一段病变的小梁和SCHLEMM管，使房水直接经后两者 的断端进入管腔，恢复房水排出的生理通道，而使眼压下降。但经过大量临床实践证明，该术式实际上也属滤过性手术，因为有滤过泡出现者，绝大多数眼压控制在正常范围，而外观无滤过泡者，只有极少数眼压被控制［1］。因此，小梁切除术可看作是一种巩膜板层造瘘术。巩膜瓣粘连、滤过道阻塞是手术失败的主要原因。传统巩膜瓣的制作，对巩膜瓣损伤大，术后反应重，较易形成瘢痕粘连，阻塞滤过道，手术失败。且巩膜瓣的制作厚薄不均，甚至造成巩膜瓣破裂，导致滤过过甚，术后浅前房或前房消失。在传统巩膜瓣制作时，为确保巩膜瓣的厚度，常需放慢手术操作，以致手术费时费力。作者利用巩膜隧道刀制作巩膜瓣。巩膜隧道刀刀宽 2.5 mm ，长5.0 mm，刀面略呈弧形，与眼球曲率线基本一致，前端呈圆弧形，三面有刃，可作前及两侧三个方向的剖切，使用极为方便，利用其制作巩膜瓣，剖面整齐、光滑，制得巩膜瓣厚薄一致，不易破损，因手术损伤小，术后反应轻，且巩膜床光滑，因而减少了瘢痕粘连形成，可确保滤过道通畅。在手术过程中，为确保巩膜瓣的完整，同时防止手术并发症的发生，还应注意如下几点:①以穹隆部为基底的结膜瓣的制作，切口应尽可能靠前，不要留下与角膜相连的结膜残片。分离结膜瓣时应连同结膜下筋膜囊一起完整分离，即完整的结膜瓣应包括结膜及其下的筋膜囊。应注意避免用 剪刀在巩膜面粗暴分离，以防撕裂眼球筋膜和造成巩膜面出血，术中过多损伤球结膜或出血，易产生术后瘢痕粘连，影响滤过泡形成，甚至手术失败。②巩膜表面烧灼止血宜轻，能湿区烧灼更好，尽可能减少热量对巩膜的损害，防止组织坏死，但止血必须彻底，因为血液内含有生成因子，它可以促进结膜下间隙纤维母细胞的增生，最终引起巩膜板层间尤其上巩膜及结膜下交界处形成瘢痕而致手术失败［2］。止血后，残留的血块、组织碎屑必须用平衡盐液彻底冲洗干净。③巩膜 瓣制作时，板层切口深度应略深于1/2巩膜厚度，以利于巩 膜隧道刀入刀。分离时，应保持隧道刀弧度与眼球曲率线变化一致，以自巩膜面透见隧道刀轮廓为宜，确保巩膜瓣厚度一致，巩膜瓣完整、无损。④深层巩膜块切除时，垂直角膜缘 的两侧壁准确定位切开后，VANNAS剪单叶进入切口，确定剪除全层组织后，叶片略向上提起施压，向对侧滑动剪切，先剪开小梁块的角膜侧，以防损伤睫状体引起出血或玻璃体脱出。将前方及两侧已切断的深层巩膜片向后翻转，使巩膜沟内面和虹膜根部暴露，小梁块的后巩膜侧用剪刀在直视下剪除。⑤虹膜周边切除时，在确保全层切除的前提下，切缘应 略大于小梁切除块的边缘，以防术后虹膜前粘连，以及虹膜脱出和嵌顿［2］。总之，利用巩膜隧道刀制作巩膜瓣省时、省力、安全、可靠，提高了手术成功率，值得推广应用。
［参考文献］
［1］管怀进. 现代眼科手术操作技术［M］.北京:人民军医出版社， 1994:260，263.
［2］杜蜀华译. 青光眼的诊断与治疗［M］.北京:人民卫生出版社，1995:223.
（日照港口医院，山东 青岛 276826 1 眼科; 2 药剂科）