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[关键词] 腮腺;创伤和损伤;治疗结果
腮腺区开放性损伤在临床上较常见,早期做出正确的诊 断并及时正确处理,可有效避免涎漏、永久性面瘫及FRESH 综合征的发生。1997~2003年,我科共收治腮腺区损伤的病人42例,均早期行手术治疗,效果满意。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组42例,男36例,女6例;年龄17~51岁,平均28 岁。损伤原因:利器砍刺伤27例,车祸伤12例,其他伤3例。损伤类型:腮腺腺体损伤较局限者34例,腮腺主导管断 裂者8例,面神经损伤者10例(其中即刻吻合面神经者6 例),腮腺广泛损伤者1例。
1.2 治疗方法
1.2.1 腮腺腺体损伤
对腮腺腺体损伤较局限未累及主导管或神经者,结扎断端腺泡,严密缝合腮腺包膜,要求对位准确,不能错位缝合筋膜。对于拉拢缝合困难者,游离部分腮腺筋膜,将“Z”形筋膜瓣覆盖在腺体损伤处缝合,最后分层严密关闭面部伤口。术后局部加压包扎,饭前30 min口服或 肌注阿托品。对腮腺主导管损伤病人,从腮腺导管口导入一塑料管(硬膜外麻醉管),通过导管断端进入近心端0.5~1.0 cm ,断裂的导管用5-0缝线行4~6点的端端吻合,口腔内硬管末端用丝线固定于口腔黏膜上,术后不需局部加压及应用抑制唾液分泌的药物,术后2周拔除塑料管。对腮腺广泛损伤者,在保护面神经的前提下切除部分腮腺浅叶,结扎残余腺体。
1.2.2 面神经断裂
处理腮腺损伤过程中如发现面神经断裂者,游离断端两端各0.5 cm,减小张力,并将两端用刀片 切除少许,在显微镜下以10-0无创伤线行神经外膜的端端吻合。术后肌注Vit B1、B12或神经生长因子(NCF)。
1.3 结果
42例病人全部在2周内伤口愈合,无腮腺漏发生。41例术后2个月复查腮腺分泌功能正常,其中8例导管端端吻合者导管通畅,腮腺无炎症表现,腮腺导管口无红肿,分泌液清亮;1例腮腺广泛损伤的病人术后未出现涎漏但丧失正常 分泌功能。10例面神经损伤病人均在术后3~6个月内面瘫症状得到恢复。6个月后出现Fresh综合征(碘-淀粉试验阳性)者仅2例。
2 讨 论
2.1 腮腺区损伤的早期诊断和治疗
对急症外伤引起的腮腺区损伤,首先应彻底清创止血,对腮腺区损伤活跃出血点可结扎止血,但应避开面神经,不可盲目钳夹。术者应在完全了解和掌握腮腺导管及面神经各分支解剖的基础上,仔细检查腮腺腺体、导管及面神经的损伤情况,做出早期诊断,采取正确治疗,减少并发症的发生。通过观察病人是否有面瘫症状,伤口与腮腺导管走行的 位置关系,做出初步的诊断。进一步检查腮腺区伤口的深度及腮腺腺泡和导管暴露的情况,可适当延长伤口或游离皮瓣,充分暴露视野,以便寻找导管和面神经的断端。通过挤压腺体观察伤口是否有唾液外溢,以及从腮腺导管口注入生理盐水观察伤口内盐水流出的情况,做出明确的诊断。腮腺及其导管损伤后,如未做处理或处理不当,伤口愈合后,可引起涎液囊肿或涎漏。因此,治疗腮腺伤及导管伤主要是防止涎漏的发生。根据不同损伤情况分别处理,大体分3种方法:严密缝合+加压包扎+抑制腺体分泌;即刻行 导管端端吻合术;切除部分腮腺+加压包扎。对导管吻合的病人,术后积极使用抗生素,防止脓栓形成引起唾液排出不畅,同时不主张术后使用抑制唾液的药物,防止唾液冲洗作用减弱导致细菌逆行性感染 [1] 。
2.2 面神经损伤的治疗
面神经分支较多呈网状分布,因此腮腺区损伤往往伴面 神经的损伤。同时,面神经支与支之间互相交通吻合,某一分支损伤后都具有一定的代偿作用 [2] 。因此,在早期清创时发现面神经总干或较大分支被切断,应立刻在显微镜下采用 显微外科技术行神经外膜或神经束膜的端端吻合。而对较小分支或末梢分支断裂,即使引起局部面瘫症状,也不需做特殊处理,直接关闭创口。术后每天肌注Vit B1、B12 两次, 疗程1个月。同时配合理疗、针灸、加压氧等辅助治疗,面神 经功能一般在3~6个月恢复。
2.3 FRESH综合征的预防
腮腺手术后FRESH综合征发生率为70%[3],常在术后3~6个月发生,虽然症状轻微,但影响病人的日常生活。为有效防止FRESH综合征的发生,有学者在腮腺肿瘤手术中采用切断耳颞神经,胸锁乳突肌瓣、阔筋膜、人工生物制品皮下间置,以阻断神经错位再生,取得良好的效果[4]。但在腮 腺外伤处理中往往忽略防止FRESH综合征的发生的预防。我们认为在腮腺开放性外伤处理中,严密并准确对位致密坚韧的腮腺鞘浅层,可有效防止FRESH综合征的发生,不需使用组织瓣或其他材料。 综上所述,在处理腮腺区外伤时,应仔细辨别腮腺、导管、面神经损伤的情况,早期做出正确的诊断,及时处理,并应用一定的显微外科技术,才能达到良好的疗效,有效避免 涎漏、永久性面瘫及FRESH综合征的发生,减少病人二次手术的痛苦及生活的不便。
[参考文献]
[1]卿安蓉,张伟雄. 腮腺导管损伤的临床诊断与治疗[J]. 临床口腔医学杂志, 2002,18(6):446-447.
[2]陈日亭. 颌面颈手术解剖[M].北京:人民卫生出版社, 1995: 63.
[3]俞光岩. 涎腺疾病[M].北京:北京医科大学中国协和医科大 学联合出版社, 1994:248-250.
[4] 隋良朋,朱宣智. 腮腺切除后味觉出汗综合征探讨[J]. 中华医学杂志, 1984,19(3):173.
1 青岛市市立医院口腔科,山东 青岛 266011;
2 青岛市卫生学校