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［关键词］ 鼻咽肿瘤;误诊;病例报告
病人，男，56岁，因头痛1年入院。病人1年前感冒后出现头痛，以右侧额、颞部为著，呈持续性胀痛、阵发性加重，严重时伴恶心，无呕吐，无头晕，无视物不清，无肢体功能障碍。曾到多家医院求医，诊为血管性头痛、神经性头痛及抑郁症等，给予多种药物治疗效果均不理想，后为进一步治疗遂入我科。病人既往有糖尿病史数年，血糖控制不良。入院后查体:神志清、精神好、高级智能无异常，脑神经检查及肢体检查均未见明显异常。颅脑CT检查未见明显异常。眼底检查见右侧视盘边缘稍模糊，右侧额颞部头皮压痛，右侧颞动脉区较对侧搏动减弱，颞动脉TCD检查示右侧颞动脉血流速度减慢且顺应性下降，红细胞沉降率为20 mm/1 h，考虑其为颞动脉炎的可能性较大（因无法取病理标本故未做活检）。给予地塞米松10 mg入液静滴，辅以降糖药物及胃黏膜保护药物。治疗开始1周内病人自诉头痛有所减轻，后未见明显缓解。治疗20 d后颞动脉TCD检查示双侧颞动脉血流对称，搏动好，病人自诉头痛较以前无明显变化。复查颅脑MRI示鼻咽部不规则软组织包块，双侧咽侧壁软组织增厚，以右侧为著，病变向前达鼻后孔，向上破坏海绵窦，双侧咽旁间隙未见明显肿大淋巴结。考虑鼻咽癌并颅底破坏。间接鼻咽镜检查示鼻咽双侧壁均见增生物，以右侧壁为著，包块表面欠光滑，触之易出血。病理活检为低分化鳞状细胞癌，T4 N0 M0ⅣA 期。遂转肿瘤科治疗。
讨论
头痛为神经科常见症状，引起头痛的原因很多，血管扩张、神经牵拉、肌肉紧张及一些精神性的因素都可导致头痛。因此，头痛的诊断是神经科中的一大难题。 颞动脉炎又称巨细胞性动脉炎，主要见于老年人，其典型临床表现主要为严重头痛（特别在颞部和枕部），呈搏动性，咀嚼时加重。可伴视力障碍，查体可见颞动脉红肿压痛、条索状改变及红细胞沉降率增快。此病人的临床表现基本符合颞动脉炎的几条诊断标准，但其无视力损害情况，且对糖皮质激素治疗不敏感，故颞动脉炎的诊断可基本排除。 鼻咽癌的临床表现主要为头痛、面麻、复视、颈部包块。癌的原发部位、大小、外侵及转移部位情况不同，可有不同程度复杂多变的临床表现，确诊时约70%病人有头痛，多表现为一侧为重的偏头痛，少数为颅顶、枕后、颈项部痛，头痛的部位和严重程度与病变侵犯的部位和程度相关。头痛的原因有并发感染、筋膜和（或）骨膜受侵（持续性疼痛）、血管受压或受侵（可致搏动性头痛）、三叉神经受侵、鼻窦或颅底中浅部位受侵、颅内受侵（伴颅高压症状）、后颅窝或颈椎受侵。对于鼻咽癌的诊断均应行鼻咽镜、影像学（尤其是MRI可确定病变范围）及病理学检查。 因此，老年人出现原因不明的头痛时应考虑到肿瘤的可能。此病人出现的持续性头痛原因可能为肿瘤刺激三叉神经下颌支所产生的扩散性疼痛，类似副肿瘤综合征的表现。在临床工作中遇到中老年人头痛的情况应考虑到肿瘤的可能。
（本文编辑 厉建强）
（青岛大学医学院附属医院康复医学科，山东 青岛 266003）