经皮肾镜钬激光碎石术中常见并发症及处理

　　［摘要］目的 探讨经皮肾镜钬激光碎石术中常见并发症，并寻找其处理对策。方法 2003年1月～2004年10月，应用经皮肾镜钬激光碎石术治疗肾及肾盂输尿管交界处（UPJ）结石156例病人，对其临床资料进行回顾性总结。结果 较大出血6例，术后发热12例，上尿路损伤3例，胸膜损伤1例，结石残留9例，结石复发5例，集合系统异物1例。结论 经皮肾镜钬激光碎石术治疗肾及UPJ结石，具有易出血、结石残留复发、感染等问题，应重视这些问题并研究相应的处理对策。

　　［关键词］ 肾结石;肾造口术，经皮;碎石术，激光;并发症

　　COMPLICATIONS AND TREATMENT OF PERCUTANEOUS HOLMIUM LASER LITHOTRIPSY

　　FU XIAN-MIN，NI JING-XUE

　　（First Department of Surgery， The First People's Hospital of Tancheng， Tancheng 276100， China）

　　［ABSTRACT］ObjectiveTo review the complications and managements of percutaneous holmium laser lithotripsy. Me- thodsA total of 156 lithotripsies conducted from January 2003 to October 2004 for stones located in kidney or ureteropelvic junc-tion were retrospectively analyzed. ResultsOf all the patients， hemorrhage occurred in six cases， postoperative fever in 12， in-jury of distal ureter in three， injury of pleura in one， residual stone in nine， recurrent stone in five and foreign body in collecting system in one. ConclusionPercutaneous holmium laser lithotripsy tends to lead to hemorrhage， recurrence， and infection. These problems should be thought highly.

　　［KEY WORDS］kidney stone;nephrostomy，percutaneous;lithotripsy， laser; complication
　　
　　1955年GOODWIN对肾积水成功地实施了经皮肾造口术，20世纪70年代后期，随着导引技术的引入、经皮肾镜的问世及超声波等碎石装置的开发应用，经皮肾镜取石术对上尿路结石的治疗在临床上得到了推广应用。我们总结了长海医院2003年1月～2004年10月经皮肾镜取石术（PNL）中钬激光治疗肾及肾盂输尿管交界处（UPJ）结石156例病人的临床资料，对其并发症及处理进行探讨，现报告如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料 本组病人156例，男121例，女35例;年龄 12～ 75岁，平均46岁。单发结石96例，多发结石60例。肾盏结石52例，肾盂结石67例，肾盏结石并肾盂结石25例，UPJ结石12例。结石横径2～ 38 mm ，平均19 mm;纵径3～55 mm，平均31 mm。病程2 d～23年，平均15月。

　　1.2 治疗方法 病人俯卧位，常规经皮行肾微造瘘术（如行二期PNL，则留置相应大小PVC导管）。然后从造瘘管引入金属导丝，X线透视下观察导丝位置，并稍作扩 张，插入硬性肾镜，连接负压泵连续灌洗。采用Co-herent公司100 W或Convergent公司30 W钬激光碎石机，光纤接触结石后采用“虫噬”法［1］或“钻孔”法［2］将多数结石碎成直径<1 mm的碎屑，较大碎块用异物钳取出，酌情放置双“J”管。术毕之前，摄腹部X线平片复查。一期PNL造瘘管留置3～ 4 d ，二期PNL可适当延长。

　　2 结果

　　2.1 术中并发症及处理 一期PNL者132例，二期PNL者24例。较大出血4例，经更换造瘘管压迫止血继续手术3例，另外1例延期手术。上尿路损伤3例，其中穿刺针刺穿或扩张器插入过深，刺穿集合系统1例，激光光纤刺穿尿路2例，经放置双“J”管及肾造瘘管持续开放引流治愈。胸膜损伤1例，经胸腔闭式引流治愈。集合系统异物1例，为激光光纤击断的导丝，及时发现并予以取出。

　　2.2 术后近期并发症及处理 较大出血2例，其中1例病人血红蛋白降至 63 g/L ，经卧床制动、应用止血药物以及输血后缓解;另1例为肾下极动脉分支出血，行选择性肾血管栓塞止血成功。感染12例，体温38～39 ℃者9例，> 39 ℃ 者3例，其中感染性休克1例， 经抗感染治 疗后3～10 d控制。结石残留9例，术毕之前行KUB证实结石取出6例，其中2例更换软性肾镜取石成功;行无显影剂的肾脏断层摄影下尝试取石成功3例。

　　2.3 术后远期并发症及处理 结石复发5例，经以上方法取石成功。

　　3 讨论

　　钬激光为高能脉冲式激光，脉冲持续时间为 0.25 ms ，瞬间功率可达10 kW，可击碎任何成分的结石［3］。自BAGLEY［4］首次报道钬激光治疗尿路结石以来，其在治疗尿路结石比例中已显著上升［5］，LEVEILLEE等［6］复习了2002年相关文献，并与其他碎石术相比，结果显示，钬激光治疗尿路结石并发症很少。钬激光碎石术治疗肾及UPJ结石是一种安全、高效的方法，但也发现了一些问题。该手术最常见、最严重的并发症为出血［7］。一般是轻微的，通常 1～ 2 d自行消失。严重出血的发生率≤ 2.0%［8］，主要原因为损伤肾脏节段血管或叶间血管。损伤形式可分为动脉穿孔、出血性假动脉瘤或动静脉瘘形成。我们的体会是:①采取第12肋下肾中后或下后组盏入路，可以避开肋间血管和肾动脉后支，避免大出血。同时应小心操作，穿刺勿过深，避免穿透肾盂对侧。对于较大的出血，首先应及时使用更大的导管插入通道，借助导管对通道的压迫、封闭作用达到止血的目的。如果该措施失败，仍有持续性出血，则可作肾动脉造影显示出血部位和类型，采用选择性血管栓塞治疗。如果栓塞失败，则需施行肾部分切除或肾切除术止血。②由于应用了经皮肾微造瘘术，其需扩张的通道较标准肾瘘明显缩小，使出血和损伤这两个重要并发症出现的可能性大为降低。③钬激光的应用也对减少术中出血、提高工作效率起到了积极作用。钬激光除可用于碎石外，还具有切割、气化组织及凝固凝血功能。肾盏内结石漏斗部狭窄或UPJ嵌顿结石表面有息肉包裹时，用钬激光气化切割可避免出血，保持术野清晰。PNL中钬激光治疗肾及UPJ结石术有潜在感染的可能。术前使用抗生素及术中无菌操作对预防感染十分重要。①术前应做中段尿培养，预防性应用抗生素，控制尿路感染;如为脓肾则控制感染后行二期手术。对无感染性结石和尿培养阴性者，术前1～2 d可给予抗生素。对有感染性结石或尿培养阳性者，则应术前2～3 d静脉持续给予抗生素。术中发现尿液呈云雾状，此时应查看有无脓尿，并送细菌培养和抗酸染色检查，术中即用抗生素。②尽量缩短手术时间，尽可能维持肾盂内的低压状态，因肾盂内压力升高时，即会出现肾静脉反流，并易导致全身性感染［9］。还可在灌注液中加入少量抗生素。另外，碎石时注意并用甘露醇等渗透性利尿剂以防止感染波及肾实质。如果病人术后出现发热等感染征象，则按药敏结果给予敏感的抗生素，或药敏结果出来前即连用2～3 d抗生素进行治疗。PNL中钬激光治疗肾及UPJ结石术中上尿路穿孔或撕裂亦相当常见。主要原因包括:①穿刺针刺穿或扩张器插入过深，刺穿集合系统。②激光光纤刺穿尿路。③强行回收UPJ嵌入性结石，撕裂UPJ或输尿管。④激光光纤击穿尿路。一经顺行造影证实，应及时中止手术，放置双“J”管及肾造瘘管持续开放引流，即可很快愈合。PNL中钬激光治疗肾及UPJ结石术邻近脏器损伤如胸膜损伤的可能性很小。术中应注意观察病人的呼吸情况，若有怀疑胸膜损伤，应中止手术，行胸腔闭式引流。结石残留复发是该手术又一常见并发症，我们的体会是预防为主。①提高结石碎石率。对于较大结石可以采用较大功率和“钻孔”法碎石，对于体积较小、表面光滑、质地硬、活动度大的结石，宜采用小功率和“虫噬”法处理，使多数结石碎块直径< 1 mm ，由工作通道流出。较大碎块取石钳取出。②术中仅凭肾镜确认是否残留结石远远不够，术毕之前应拍X线片，寻找残留结石并予以取出。第2天早晨，再施行无显影剂的肾脏断层摄影加以核实。假若断层片上发现结石碎片，可次日再作取石尝试，或开放引流1～2周待其自行排除（如未排除，再作取石）。如两种方法均告失败，可以采用化学溶石。③若结石位于硬性肾镜不能达到的部位时，可考虑使用软性肾镜。结石复发多因残留结石或结石微粒所致。该手术术后1年内结石复发率约为8%，而术中完整取出结石者复发率<2%。因此，术中应当力求彻底取出任何残留结石。集合系统异物极为少见，预防为主。术前、术后认真登记核实所用器械;使用腔内器械切忌粗鲁，以防手术中导管、导丝、取石钳折断;激光光纤发射能量时，头端不要贴近导丝，以防被击断。尽管改良了经皮肾穿刺微造瘘术和经皮肾镜技术，引入了钬激光碎石技术，使肾及UPJ结石治疗的成功率不断增加，并发症减少，手术范围扩大。但仍应注意上述各种并发症的处理，以进一步提高碎石率。

　　［参考文献］

　　［1］ KUO R L， ASLAN P. Impact of holmium laser settings and fiber diameter on stone fragmentation and endoscope deflection［J］. J Endourol， 1998，12:523.

　　［2］ GRASSO M， CHALIK Y. Principiles and applications of laser lithotripsy:perience with the homium laser［J］. J Clin Laser Med Surg， 1988，16:3.

　　［3］ 孙颖浩，王林辉，廖国强，等. 气压弹道碎石术与钬激光碎石术治疗输尿管结石的比较［J］.中华泌尿外科杂志，2001，22:145.

　　［4］ BAGLEY M D. Use of the homium laser in the upper tract ［J］. Techniques Urology， 1995，25:118.

　　［5］ KERBL K， REHMAN J， LANEMAN J， et al. Current man-agement of urolithiasis ［J］. J Endourol， 2002，16（5）:2821.

　　［6］ LEVELLEE R J， LOBIK L. Intracorporeal lithotripsy:which modality is best［J］. Curr Opin Urol， 2003，13（3）:249.

　　［7］ 韩见知，庄乾元.实用腔内泌尿外科学［M］. 广州:广东科技出版社， 2001:219.

　　［8］ 梅骅，章咏裳.泌尿外科手术学［M］. 第2版. 北京:人民卫生出版社， 2002:880.

　　［9］ 鲁功成，庞自力. 肾盂灌注潜在危险性的实验研究［J］.临床泌尿外科杂志，1990，5:2.
　　
　　（本文编辑 厉建强）

　　（郯城县第一人民医院外一科，山东 郯城 276100）