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［摘要］目的 评价电视录像脑电图（VEEG）监测在小儿发作性疾病临床诊断中的应用价值。方法 对656例具有发作性症状的病儿进行3～4 h包括清醒、睡眠及诱发试验的VEEG监测。结果 656例病儿中，132例（ 20.1% ）监测到临床发作，其中86例（65.2%）伴有发作期痫样放电，证实为癫痫性发作;46例（34.8%）发作期无痫样放电，为非癫痫性发作。656例病儿中共监测到痫样放电398例，检出率60.7%。210例（52.8%）确定了癫痫发作类型，74例监测后发作分类得到修正。痫样放电多见于NREMⅠ～Ⅱ期。结论 VEEG监测可提高痫样放电的检出率，有助于癫痫发作与非癫痫发作的鉴别及癫痫的分型。
［关键词］ 癫痫;发作;脑电描记术;电视
APPLICATION OF VIDEO-EEG FOR PAROXYSMAL EVENTS IN CHILDREN
LI YU-FEN
（Department of Pediatrics， Linyi People's Hospital， Linyi 276003， China）
［ABSTRACT］ObjectiveTo evaluate the clinical significance of video-EEG in the diagnosis of paroxysmal events in children. MethodsVideo-EEG on the state of awaking， sleeping and challenge testing was done for 3-4 hours in 656 children with parox-ysmal events. ResultsClinical episodes were captured in 132 children （20.1%）， in which， 86 （65.2%） with epileptic discharge were identified as epileptic attacks; 46 （34.8%） without epileptic discharge during the episode were identified as non-epileptic at-tacks. Epileptic discharge was detected in 398 patients. Seizure types were defined in 210 patients， the types were revised later for 74 patients after monitoring. The epileptic discharge were mainly seen in NREMⅠ-Ⅱphase. ConclusionVideo-EEG can im-prove the detecting rate of epileptic discharge， which is conducive to the diagnosis and classification of epilepsy.
［KEY WORDS］epilepsy; seizures; electroencephalography; television
在小儿时期有些发作性疾病或生理现象由于发作时间难以预测，发作形式多样，使诊断及鉴别诊断比较困难。常规脑电图（EEG）由于受描记时间及条件的限制，痫样放电的检出率不高，给诊断带来了一定困难。电视录像脑电图（VEEG）监测是采用闭路电视或电视录像与EEG同步描记的方式，将病人临床发作与发作时的EEG同步显示，可长时间观察病儿发作和实时的EEG变化，其阳性率与24 h脑电图的监测结果接近［1］。2004年4月～2005年12月，我们对656例具有不同发作性临床特征的病儿进行了VEEG监测，以期确定VEEG对小儿发作性疾病的诊断价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料本组656例病儿均来自我院儿科神经专业门诊及病房，其中男436例，女220例;年龄1月～1岁203例，2～3岁152例，4～7岁143例，8～14岁158例。病程1 d～8年。临床表现为发作性意识改变412例，抽搐528例，头痛76例，睡眠障碍38例， 肢体麻木5例，精神症状16例，腹痛5例，呼吸困难14例。大部分病儿在行VEEG前做过1次或1次以上的普通脑电图检查。
1.2 VEEG监测方法 根据年龄不同，监测前禁睡2～8 h，上午8时开始监测，监测时间3～4 h，少数根据需要监测6～ 8 h 。采用美国PIVEEG400-C型视频脑电图仪，按国际10-20系统安放16导联记录电极，双侧耳电极为参考电极（A1、A2）。电极采用镀银盘状电极，涂以电极膏，火棉胶及3M胶纸固定，外用弹力帽进一步固定。以单个摄像镜头监测发作情况，以参考导联方式记录。记录中先后完成睁闭眼、过度换气等特殊诱发试验及自然睡眠状态下的EEG，睡眠时间 3～ 4 h ，至少包括一个完整的睡眠周期。对于某些发作性症状（包括不自主动作、睡眠中肢体抖动、精神行为异常等）尽量监测到症状出现。监测中及监测后对各种状态及事件进行标记。回放时同屏同步逐步进行分析，并可根据需要改变已记录数字化脑电图的导联连接方式、波幅电压比及滤波等。
1.3 诊断标准 如果监测中病儿出现发作并且同步脑电图无明显变化，这种发作即为非癫痫事件;如果监测中病儿 出现发作同时脑电图有痫样放电（尖波、棘波、尖-慢波、棘-慢波、多棘-慢波及异常节律）或背景节律改变，这种发作即为癫痫事件;如果监测中病儿无发作，根据发作间期脑电图及临床发作特点确定癫痫或非癫痫事件。癫痫发作分类以1984年制定的“关于小儿癫痫临床分类和治疗的建议”为标准［2］。
2 结果
2.1 VEEG与常规脑电图检测结果比较 656例病儿VEEG痫样放电检出率为60.7%（398/656）;常规脑电图检查580例，痫样放电检出率为19.3%（112/580），两者比较差异有显著意义（ χ2 = 217.28，P <0.01）。
2.2 癫痫分类与VEEG变化 656例病儿中132例（20.1%）记录到临床发作，其中86例（65.2%）伴有发作期痫样放电，确诊为癫痫发作;46例（34.8%）病儿发作期无同步痫样放电，确诊为非癫痫发作（NES）。在524例未监测到临床发作的病儿中，312例监测到了发作间期痫样放电，为癫痫的诊断提供了依据;212例既未记录到痫样放电又未捕捉到临床发作，无法根据VEEG判定发作性质，随访观察。3例病儿记录到非癫痫发作并发作间期痫样放电，仍判定为非癫痫发作。监测到痫样放电的398例病儿中，通过监测发作期或发作间期的EEG特征，结合临床表现及有关病史资料，210例（52.8%）确定了癫痫发作类型，其中局部性发作148例，痉挛发作18例，典型失神发作12例，非典型失神发作3例，强直-阵挛性发作7例，肌阵挛发作8例，强直发作7例，失张力发作2例，多种发作形式5例。其中74例病儿监测后发作类型得以修正。结合以上发作类型及临床资料，98例病儿可进一步做出癫痫综合征的诊断。其中WEST综合征18例，儿童良性癫痫伴中央颞区棘波42例，额叶癫痫12例，儿童失神性癫痫12例，LENNOX-GASTAUT综合征5例，颞叶癫痫5例，枕叶癫痫4例。
2.3 非癫痫性疾病的种类及其脑电图改变 46例非癫痫性发作者中，发作期及发作间期脑电图正常者38例，发作期无痫样放电而发作间期异常者8例，其中非特异性异常者5例，出现痫样放电者3例，均判定为非癫痫发作，见表1。另外，3例监测到痫样放电的病儿在监测中出现头痛1例，屏气1例，肢体抖动1例，但发作与癫痫波的出现无对应关系，不符合癫痫诊断标准，而且经过对症治疗病儿 症状消失，提示家长指认的“发作”为非癫痫事件。13例非癫痫发作病儿被误诊为癫痫并给予抗癫痫治疗，占非癫痫病儿的28.3%。包括非癫痫性强直样发作3例，偏头痛、夜惊、屏气发作各2例，多发性抽动、发作性肢体麻木、睡眠肌阵挛、情感交叉擦腿动作各1例。
表1 各类非癫痫性发作病儿VEEG监测结果（略）
2.4 痫样放电与睡眠的关系 本文86例监测到癫痫性发作的病儿中，于睡眠中发作65例，另21例于清醒时发作。312例未监测到临床发作，仅有发作间期痫样放电，睡眠期出现癫痫波289例，其中癫痫波仅出现在睡眠期246例（ 78.8% ）。睡眠期痫样放电率为88.9%，与清醒期痫样放电率（16.1%）比较，差异有显著意义（ χ2 = 423.68 ，P <0.01）。
3 讨论
癫痫的临床特点之一是呈发作性，在小儿时期有一些疾病或某些生理现象也呈发作性，需要与癫痫鉴别。如果不能准确诊断，不但使疾病的控制率大大下降，而且会延误病情，对病儿造成很大伤害。因此，对于发作性疾病首先应确定发作的性质是癫痫性发作还是非癫痫性发作。由于癫痫是一组以大脑神经元异常放电导致的中枢神经系统功能失常为特征的脑部疾病，而脑电图作为能够直接记录和反映这种异常放电的手段，对癫痫的诊断具有无可替代的作用，是鉴别癫痫性发作与非癫痫事件的主要辅助检查手段。常规脑电图受描记时间和条件的限制，捕捉到痫样放电的阳性率低。VEEG延长了记录时间，因而大大提高了癫痫波的检出率［3］。本组VEEG痫样放电检出率为60.7%，而普通脑电图检查痫样放电检出率仅为19.3%。
由于癫痫发作带有很大的偶然性，医师极少有机会直接目睹发作过程，即使观察到病人发作情况，有时仍不能确定是否为癫痫发作。而目击者的描述常常过于主观化，而且不甚明确。VEEG可实时监测从而明确发作类型，是目前国际上普遍采用的癫痫与癫痫综合征分类的重要依据之一［4］。本组398例癫痫病儿中210例（52.8%）确定了发作类型，有74例修正了原来的诊断。VEEG对癫痫和非癫痫发作的鉴别诊断具有非常重要的意义。在国外癫痫中心就诊的病人中，18%～23%被证实为非癫痫性发作，在所谓的“难治性癫痫”病人中，有5%～20%可能存在非癫痫性发作［5］。临床上一些反复发作的症状，如偏头痛、多发性抽动、夜惊等假性发作常难与癫痫鉴别，甚至一些正常行为也常被误诊为癫痫发作［6］。本组132例监测到临床发作的病儿中，46例为非癫痫发作，其中有13例（28.2%）VEEG监测前被误诊为癫痫发作给予抗癫痫治疗，后经VEEG证实为非癫痫发作。VEEG为排除非癫痫发作提供了有力依据，但也应注意某些非癫痫发作可并发癫痫或本身有痫样放电，尽管痫样放电为癫痫的客观依据，但不能认为脑电图有痫样放电即等于癫痫［7］。本组资料中3例非癫痫发作监测到痫样放电，因与临床发作不同步不能诊断为癫痫。本研究提示，记录病儿睡眠脑电图极为重要，本组398例监测到痫样放电的病儿中，睡眠中出现痫样放电者354例（88.9%），以NREMⅠ～Ⅱ期最多;清醒期出现痫样放电者64例（16.1%）。造成NREMⅠ～Ⅱ期痫样放电检出率增高的原因可能为:睡眠时脑干网状结构上行激活系统功能低下，大脑皮质和边缘系统的神经元异常兴奋性增高，大脑皮质对皮质下结构的抑制作用降低，导致痫样放电增多。VEEG对某些特殊类型的癫痫综合征也具 有重要的诊断意义。文献报道，儿童良性部分性癫痫是与睡眠关系密切的一种特殊类型的原发性癫痫，脑电图的局灶性放电在一部分病儿也只是在睡眠中出现［8］。本组42例具有中央颞区棘波的儿童中，良性部分性癫痫脑电图的局灶异常放电仅在睡眠中出现者26例（61.9%），而在清醒、睡眠均出现者16例（ 38.1% ）。
VEEG的临床应用价值已越来越受到重视，将病人临床发作的录像与发作时的同步脑电图变化有机结合起来，对癫痫诊断、分型、定位，指导癫痫与非癫痫发作性疾病的鉴别都有重要价值，比常规脑电图更全面、客观，更能确定发作的特殊类型和病灶部位，有利于研究和发现癫痫发作的生理机制和诱因。
［参考文献］
［1］ 刘 晓燕，林庆，冯保荣，等. 电视录像脑电监测在小儿癫痫诊断中的应用［J］.中华儿科杂志，1998，36（2）:110.
［2］ 中华 儿科杂志编辑委员会，全国小儿神经病协作组. 关于小儿癫痫临床分类和治疗的建议［J］.中华儿科杂志，1984，22（2）:100-101.
［3］ RIDE S， HILFIKER P， MOTHHERSILL I W， et al. From clinical observation to long-term monitoring. Diagnostic devel-opment in conservative epileptology［J］. Epilepsia， 2000，41（Suppl 3）:S2-9.
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［7］ 王 淑娟，刘佩云，刘英高. 痫性放电的脑电图分析［J］.齐鲁医学杂志，2003，18（3）:254.
［8］ 刘 晓燕. 403例小儿24小时脑电图监测分析［J］.中华医学杂志，1994，74（1）:69.
（本文编辑 马伟平）
（临沂市人民医院小儿内一科，山东 临沂 276003）