Trap Ease腔静脉滤器预防肺栓塞的应用研究

　　［摘要］目的 评价Trap Ease腔静脉滤器对肺动脉栓塞的预防效果及使用中的并发症。方法 对48例有发生肺栓塞倾向的病人行Trap Ease腔静脉滤器置入术。经股静脉或锁骨下静脉或颈静脉途径穿刺插管，具体情况根据血栓位置而定。术后随访3～38个月，平均17个月。检查方法包括腹部X线平片、CT、超声，了解有无发生滤器移位及肺栓塞等并发症。结果 48例滤器均置入到预定位置，技术成功率为100%。其中33例放置在肾静脉以下腔静脉段，13例放置在肾静脉以上腔静脉段，2例放置在上腔静脉。术后影像学观察未见滤器移位、断裂及腔静脉损伤。结论 对有肺栓塞倾向的上下肢深静脉血栓病人，Trap Ease腔静脉滤器是预防肺栓塞发生的有效工具，而且安全可靠。

　　［关键词］ 腔静脉滤器;肺栓塞;放射学，介入性

　　CLINICAL APPLICATION OF Trap Ease VENA CAVA FILTER FOR PREVENTION OF PULMONARY EMBOLISM

　　WANG FAN， XU GUO-BIN， ZHOU SHI

　　（Vascular Interventional Center， Linyi People's Hospital，Linyi 276003，China）
　　
　　［ABSTRACT］ObjectiveTo evaluate the use of Trap Ease vena cava filter in the prevention of pulmonary embolism and its related complications. MethodsA Trap Ease vena cava filter was inserted in 48 patients with tendency of pulmonary embolism by puncture intubation through femoral vein，subclavian vein or jugular vein based on different sites of deep vein thrombosis of lower or upper limb. A follow-up of 3-38 months （mean 17） was made. A plain abdominal radiograph， CT or ultrasound was done to see if there were any complications such as pulmonary embolism or migration of the filters. ResultsForty-eight filters were all in right position， the success rate being 100%. Of all the filters， 33 were placed in vena cava under renal vein， 13 above renal vein and two in superior vena cava. No filter migration or fragmentation， no damage of vena cava was noted during follow-up examina-tions. ConclusionFor patients with deep vein thrombosis in upper or lower limps with the tendency of pulmonary embolism， the insertion of Trap Ease filter is an effective and safe means to prevent pulmonary embolism.
　　
　　［KEY WORDS］vena cava filter; pulmonary embolism; radiology， interventional

　　肺动脉栓塞又称肺栓塞，是指内源性或外源性栓子栓塞肺动脉或分支，引起肺循环障碍的临床和病理综合征［1］。据统计，75%～90%病例肺栓塞的栓子来源于下肢和骨盆的深静脉血栓（DVT）［2］。用介入方法经皮穿刺置入下腔静脉滤器简单、安全，并可有效地截获下腔静脉系统的栓子，使下肢深静脉血栓脱落造成肺栓塞率由60.0%～70.0%下降至0.9%～5.6%［3～5］。1999年12月～2004年6月，我们采用Trap Ease腔静脉滤器（美国强生公司提供）行腔静脉滤器置入术共48例，临床疗效满意。现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 48例病人中，男31例，女17例;年龄23～87岁，平均52岁。经超声和血管造影证实有下肢深静脉血栓形成者46例，上肢深静脉血栓者2例，其中11例已有肺栓塞症状和体征，并经血管造影证实。
　　
　　1.2 设备与器械 美国GE公司生产的OEC 9600和（或）Adran-tx-Lcv型X线血管造影机。Trap Ease腔静脉滤器由美国强生公司生产并提供。

　　1.3 方法 根据血栓位置和滤器的特点选择合适的途径，可选择经股静脉或锁骨下静脉或颈静脉途径穿刺插管，原则上不能选择有血栓的肢体行穿刺插管和滤器置入，以防止栓子脱落，导致肺栓塞的发生。腔静脉造影了解腔静脉长度和宽度以及双肾静脉开口的位置。若肾静脉、下腔静脉无血栓，滤器就放置到肾静脉开口以下的腔静脉段;若腔静脉或肾静脉有血栓，滤器就放置到肾静脉以上的腔静脉段。滤器离肾静脉开口距离应在1 cm以上为宜。若放置在上腔静脉，应了解上腔静脉的宽度和长度及左右头臂静脉分叉情况。大多数人下腔静脉最大径不超过28～30 mm，Trap Ease腔静脉滤器适应放置的腔静脉宽度是18～30 mm，若大于30 mm应首选鸟巢滤器。术前常规行超声检查了解有无深静脉血栓形成及其部位和范围，必要时行顺行或逆行静脉造影。检查血常规、出凝血时间、生化常规和心电图。手术时常规肝素化并放置滤器，在滤器放置成功后对深静脉血栓进行介入溶栓治疗。术后进行抗凝、抗血小板治疗。

　　1.4 随访 48例病人临床追踪随访3～38个月（平均17个月），并做X线平片和CT及超声检查，了解有无肺栓塞发生和滤器移位、断裂，腔静脉损伤及放置部位有无血栓形成等。

　　2 结果

　　48枚Trap Ease腔静脉滤器全部准确地放置在预定位置，技术成功率为100%。其中放置在肾静脉以下腔静脉段23例，肾静脉以上腔静脉段12例，上腔静脉2例。滤器均完全张开，无移位和倾斜。所有48例病人在滤器成功置入后，均进行深静脉血栓的介入溶栓治疗。其中1例87岁病人置入滤器5 d后，突然出现呼吸困难、心率增快，抢救无效而死亡，考虑发生急性肺栓塞所致。其余病人均未发生肺栓塞情况。追踪观察未见滤器移位、断裂、倾斜，无腔静脉损伤及放置滤器所致血栓形成和肺栓塞等并发症发生。

　　3 讨论

　　肺栓塞具有发病率高、误诊率高和病死率高等特点，而深静脉血栓是引起肺栓塞的最主要原因［1］。据文献报道，下肢静脉血栓脱落造成肺栓塞率高达67%～79%，病死率高达20%～30%［6］。因此，多数学者认为在下肢深静脉血栓形成诊断明确后，对于急性或慢性期急性加重，经造影证实为长段、游离的深静脉血栓病人，应尽快放置腔静脉滤器，以预防致死性肺栓塞的发生。腔静脉滤器预防肺栓塞的效果及并发症的发生率差别很大，只有对合适的病人置放滤器，才可起到预防肺动脉栓塞的效果。多数学者认为腔静脉滤器适用于:①反复出现肺动脉栓塞者;②存在抗凝治疗的禁忌证，如消化道溃疡伴出血、近期刚经历较大外科手术（2周以内）、颅内出血伴有反复血栓形成的老年人;③DVT外科血栓清除前，DVT介入治疗（血栓清除、溶栓、PTA、Stent置入等）前;④急性DVT髂股静脉内存在较大血栓;⑤慢性DVT急性发作病人;⑥上肢深静脉血栓病人［3～5，7，8］。在选择适应证时应注意，由于弥漫性血管内出血、肺纤维 化、肺衰竭导致的肺栓塞和由于心脏疾患时右心腔内栓子脱落引起肺栓塞等都不是置入下腔静脉滤器的适应证。其相对禁忌证是严重凝血疾病、置入滤器所需静脉通路有血栓栓塞和癌转移。对儿童和青少年，置入滤器要慎重，因为滤器的远期疗效仍然不很确定。在腔静脉滤器置入前，需行髂静脉及腔静脉造影，以明确髂静脉、腔静脉内有否血栓及其他异常;明确双肾静脉开口及髂静脉分叉位置。对上肢深静脉血栓病人应确定上腔静脉内有无血栓以及其宽度和长度，有无其他异常等，以便安全输送，准确释放腔静脉滤器。腔静脉滤器置入后，若病人条件允许应及时给予溶栓、抗凝和抗血小板治疗。溶栓治疗可减轻深静脉血栓所致的症状，甚至可使深静脉血栓完全消失，血管再通;抗凝和抗血小板治疗可望减少腔静脉梗阻的发生。本组病例在滤器置入后经过抗凝和抗血小板治疗，无1例发生腔静脉滤器置入处血栓形成所致腔静脉梗阻情况。下腔静脉滤器置入的并发症发生率因不同的滤器种类存在显著差异。大多数滤器并发症是比较少见的，但是这些少见的并发症产生的后果是严重的［9］。大部分下腔静脉栓塞并发症可以通过超声或CT检查得以确诊。腔静脉滤器置放后可发生滤器误放、释放张开不全、倾斜、移位和断裂等并发症。近年来随着腔静脉滤器工艺结构不断改进，介入操作者的技术熟练程度不断提高，其并发症的发生率也在逐步下降。我们采用Trap Ease腔静脉滤器对48例病人行上腔或下腔静脉滤器置入术均获成功，并且通过随访也未发生上述并发症。置放滤器后再发肺动脉栓塞的原因主要是由于滤器处血栓脱落或侧支血管中有大的血栓栓子所致。本组病例应用Trap Ease滤器有1例发生致死性肺动脉栓塞，发生率为2.09%。本例病人为置入滤器5 d后发生，考虑因滤器上的微小血栓脱落引起，且病人年龄较大，肺功能低下，耐受能力差所致。下腔静脉滤器的应用使下肢深静脉血栓脱落造成肺 栓塞率由60.0%～70.0%下降至0.9%～ 5.6%［3～5］。 因此，大多数文献认为腔静脉滤器预防肺动脉栓塞是有效的。总之，Trap Ease腔静脉滤器具有较好的生物相容性，不易引起血栓形成;其滤过效率高，保持血流通畅好，能可靠地固定在腔静脉壁，不易发生移位;其手术操作简单、安全。另外，因上肢深静脉血栓的发病率相对较低，所以有关上腔静脉滤器置入术的报道甚少。我们有2例采用Trap Ease滤器行上腔静脉滤器置入术并获成功的经验，也较充分地证明了滤器对预防由于上肢或下肢深静脉血栓形成所致的肺动脉栓塞是安全有效的。Trap Ease腔静脉滤器的远期疗效还待进一步的跟踪观察。由于腔静脉滤器本身是一种异物，可能会导致血栓形成。而且，考虑到腔静脉滤器长期安放易出现问题，特别是滤器部位血栓性物质与再发肺栓塞有关，所以在使用滤器时必须严格掌握适应证。可回收滤器的研制和应用可短期预防致死性肺栓塞，在消除潜在因素后取出，无长期致栓作用，是滤器发展的方向。

　　［参考文献］

　　［1］ VAN BEEK E J， TEN CATE J W. The diagnosis of venous thromboembolism: an overvies ［M］. // HULL R D， RASKOB G E， PINEO G F. Venous thromboembolism: an evidencebased atlas. Amont: Futura Publishing Go，1996:93-99.

　　［2］ 王建华.腹部介入放射学［M］.上海:上海医科大学出版社，1998:44-49.

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　　［5］ ATHANSOULIS C A， KAUFMAN J A， HALPERN E F ，et al. Inferior vena caval filter: review of a 26-year single-center clinical experience ［J］. Radiology， 2000，216（10）:54-66.
　　
　　［6］ 戴汝平.重视肺动脉栓塞的影像学诊断［J］.中华放射学杂志，1999，33:293.

　　［7］ 戴定可，翟仁友，于平. 下腔静脉滤器预防肺栓塞的临床应用［J］.临床放射学杂志，1999，9:76-78.

　　［8］ 李麟荪.临床介入治疗学［M］.南京:江苏科学技术出版社，1994:119-128.

　　［9］ RAY C E， KAUFMAN J A. Complications of inferior vena cava filters［J］. Abdomen Image， 1996，21: 368-374.

　　（本文编辑 厉建强）

　　（临沂市人民医院血管介入科，山东 临沂 276003; 武汉大学中南医院放射科; 贵阳医学院附属医院放射科）