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［关键词］ 横纹肌肉瘤;鼻咽;上颌骨;外科手术
发生在鼻咽部的肿瘤常累及颅底及咽旁间隙的解剖结构，其位置深在难以充分暴露，无法完整切除。而且颅底和咽旁间隙毗邻一些重要的结构如脑、脑神经、大血管等，解剖关系复杂，术中有可能造成某些重要结构的损伤，导致病人严重的功能障碍。采取何种手术入路完成手术，目前仍存在很大的争论。我科2003年11月采用上颌骨外旋入路［1］切除鼻咽部肿瘤1例，取得了较好的疗效。现报告如下。
1 临床资料
病人，男，56岁，因鼻塞、流脓血性涕伴头痛半月在当地医院就诊，病理诊断为鼻咽部横纹肌肉瘤。后转入我科。查体:病人一般情况可，双侧鼻腔内积大量脓血涕，有恶臭味，吸除脓血涕后双侧鼻后孔可见肿物阻塞，张口无受限，软腭明显隆起。间接鼻咽镜检查见紫红色肿物充满鼻咽部，质脆易出血，表面有脓血性分泌物附着。CT检查鼻咽部有占位性病变（3.5 cm×4.5 cm×4.5 cm大小），累及右侧咽旁间隙、部分软腭以及鼻咽顶后壁的软组织，CT值62 Hu。术前头颈部CT、胸部X线片、腹部B超检查均未发现远处转移。手术方法:经口插管，全身麻醉。取改良WEBER-FER-GUSON-LONGMIRE切口，首先做纵切口由右侧内眦部向下作鼻侧切开，再做横切口自内眦部沿下眼睑边缘向外切开至外眦。扩大鼻侧切口，绕过鼻翼横向鼻小柱，至上唇中点（人中穴处）后转向下至上唇及牙龈，腭部切口沿硬腭中线至软硬腭交界处折向外至第3磨牙后方，依次切开皮肤、皮下组织及黏膜，稍分离切口两侧软组织，暴露颧弓、眶下缘、梨状孔周围及硬腭的骨壁，保留眶筋膜完整。于颧弓中部、上颌骨额突及上齿槽骨稍上方相对位置电钻钻孔，摇摆锯锯开上颌骨额突、眶下缘稍下方的上颌骨、颧弓中部及硬腭正中，骨凿凿开上颌结节与翼板的骨性连接，剪开鼻底及上鼻道的黏膜，眶底骨壁保存完整，形成以咬肌为蒂的上颌骨骨瓣并带有面颊部全层软组织皮瓣，将其向外侧翻起可暴露鼻咽部肿瘤及咽旁间隙，直视下完整分离切除肿瘤和全部软腭、右侧咽旁间隙组织。以颊部脂肪填塞残留空腔，上颌骨骨瓣复位后用钛钢板固定骨结构，逐层缝合切口加压包扎。治疗结果:术后病理报告为横纹肌肉瘤。由口腔科制作义腭佩戴，可经口进食，发音清晰可辨。鼻咽部辅助放射治疗DT 6 500 cGy/50 d。随访19个月病人出现颈部淋巴结转移，在当地医院颈部补充放疗DT 5 000 cGy/25 d。
2 讨论
鼻咽及咽旁间隙横纹肌肉瘤放、化疗均不敏感，以手术切除为主。早期症状不明显，出现症状时病期较晚，术前诊断以临床查体为主，影像学检查作为主要的辅助手段，病理诊断为依据。近年来对该区域的手术入路的研究日益增多。鼻咽及咽旁间隙手术入路选择的基本原则是在最大限度扩大暴露、整块切除肿瘤的同时，尽可能减少对神经、血管的损伤。上颌骨外旋手术适用于原发于颅底、鼻咽部、翼腭窝及咽旁间隙上部的肿瘤［2］。本文病人肿瘤范围较大，采用鼻蝶或经腭等入路术野较小，不易暴露并完整切除肿瘤。因此，我们采用上颌骨外旋入路，术野较大可完整切除肿瘤，减少了手术并发症的发生，延长了病人的生存期。上颌骨外旋入路可暴露鼻咽顶部及同侧咽旁间隙，手术视野开阔，在直视下操作，可准确判断肿瘤的侵袭范围，彻底切除肿瘤。并可最大限度地减少盲目手术对脑组织、脑神经及血管的损伤，为眶内容物的保留提供了安全保证。改良WEBER-FER-GUSON-LONGMIRE切口，可避免术后下眼睑外翻，减轻面部畸形。上颌骨骨瓣以咬肌为蒂，带有面颊部全层组织皮瓣，血供良好，不易引起骨瓣坏死。手术操作不复杂，不遗留明显的颌面功能障碍。术中注意事项:①采用上颌骨外旋入路切除肿瘤，切口处肌皮瓣勿作广泛分离，以免影响上颌骨骨瓣的血运引起上颌骨术后的坏死。②术中上颌骨裂开时用摆锯，损伤小，骨断缘对合好。③术中使用钛板固定上颌骨瓣效果良好，固定牢固，固定过程中不易引起骨孔的骨折，对位好。④术中应保持眶下缘、眶下壁及眶筋膜的完整性，以防术后眼球塌陷或活动障碍。⑤凿断上颌结节处时应注意勿损伤下颌关节。上颌骨外旋入路的手术并发症有神经、血管损伤，切口感染，牙齿脱落，骨连接不正或不连接，中耳积液，张口受限等。本例病人术后早期发生轻度张口受限，经功能锻炼1个月有好转。上颌骨外旋可使鼻腔、鼻咽部、翼腭窝、颞下窝的肿瘤清晰地暴露于术野之中，能够完整、彻底地切除肿瘤［2］。而且，根据上颌窦受累范围的不同，可采用部分或全上颌骨外旋，此为切除鼻咽部肿瘤的理想入路。
［参考文献］
［1］ WEI W L， LAM K H， SHAM J S. New approach to the na-sopharynx: the maxillary swing approach［J］. Head Neck， 1991，13:200-207.
［2］ 张红萍，张大良，张辉. 上颌骨外旋入路切除颅底及咽旁间隙肿瘤［J］.临床耳鼻咽喉科杂志，2004， 18:726-727.
（本文编辑 马伟平）
（青岛大学医学院附属医院耳鼻咽喉-头颈外科，山东 青岛 266003）