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［关键词］ 脾破裂;误诊;诊断
延迟性脾破裂，常因症状不典型，体征不明显，使临床早期诊断比较困难，误诊率较高［1］。2001～2004年，我们收治胸部外伤后延迟性脾破裂病人5例，现总结报告如下。
1 临床资料
本组病人5例，均为男性，年龄26～68岁，其中车祸伤3例，刀刺伤2例。外伤部位均在左侧胸部，2～9肋骨单发骨折1例，4～10肋骨多发骨折1例。其中并血气胸4例，颅脑外伤1例，肾挫裂伤1例，锁骨骨折1例。脾破裂发生在伤后 2～ 16 d，均行脾切除术，痊愈4例，死亡1例。
2 讨论
2.1 伤情的判断 胸部外伤的伤情严重而复杂，休克发生率高，必须全面考虑，分清主次，有计划地进行必要的检查和紧急处理，缩短入院距手术时间。入院后应积极进行抗休克处理，并迅速判断致命伤情，决定处理方案。在条件许可下，床边拍胸部X线片可了解胸部伤情，但休克情况下不宜因行特殊检查而搬运病人。为明确诊断，可以行诊断性穿刺［2］。应及时发现和正确处理腹部脏器伤。腹部脏器伤以肝脾破裂多见而严重。我们认为在处理胸部（特别是中下胸部）外伤时，注意如下几点可减少对腹腔脏器损伤的漏诊。①胸腔失血量不能以失血性休克解释时，应想到腹腔脏器的损伤。本组1例为左胸刺伤后3 h入院，入院时呈休克状态，立即行抗休克治疗及胸腔闭式引流术，经抗休克及止血治疗病情平稳，胸部X线腔仅引流出新鲜血液400 mL，病人于第16天活动时突然出现腹痛，呈休克状态，腹腔抽出不凝血，急症剖腹探查发现脾上极裂伤，广泛性被膜下血肿，行脾切除术后好转;②对中下胸部外伤病人要注意有无腹膜刺激征。本组1例为车祸伤1 h入院，感胸痛及轻度憋气;查体:胸廓挤压征阳性，左侧胸壁有压痛，左上腹轻度压痛及反跳痛，当时误认为是左胸痛所致，胸部X线平片示左侧肋骨骨折，少量胸腔积液，给予对症处理。病人10 d后活动时突感腹痛加重，腹部体征明显，腹腔穿刺（腹穿）抽出不凝血，立即行剖腹探查，发现脾被膜下出血形成的张力性血肿破裂，行脾切除后顺利恢复。
2.2 及时处理 对于下胸部外伤应警惕胸腹联合伤的可能，特别是肝脾破裂，应早期手术［3］。手术途径视胸腹腔脏器伤主次而定，对胸腔内大出血者应先剖胸，对中等量以下血胸伴腹内脏器伤者则先剖腹，术前先行胸腔闭式引流，以改善呼吸循环。外伤病人腹痛加剧，临床上有失血表现者，不应等待腹穿结果而延误手术时机，应及时剖腹探查。
2.3 早期误诊及漏诊原因分析 主要原因为对肝脾延迟性破裂出血警惕性不高。本组1例病人因车祸伤，双侧多发肋骨骨折及血气胸入院，入院后48 h突然出现低血压，烦躁，左侧胸腔引流量增多，考虑胸腔内出血的可能，立即给予剖胸探查。术中胸腔内未见明显出血，但膈肌有破口，不断有血渗出，立即打开膈肌，发现脾及肝左叶破裂，行肝左叶修补术、脾切除术，术后病人终因持续性低血压而死亡。其次，在重症脑、胸、腹复合伤及休克状态下，腹部伤情可能被掩盖或因检查中疏忽而漏诊、误诊。休克病人应仔细检查，严密观察，对休克严重而难以用胸部或其他损伤解释者，应高度怀疑腹腔内出血的可能，应反复腹腔穿刺，以明确诊断。另外，胸部刀刺伤损伤脏器多在皮肤刺伤平面以下，如胸部刺伤位置偏低，刺入较深，极易穿破膈肌进入腹腔伤及脾脏，拔刀后脾脏裂口形成血块及膈肌压迫易造成漏诊。
［参考文献］
［1］ 李伟.多发性损伤误漏诊44例分析［J］.中国误诊学杂志，2003，3（9）:1375.
［2］ 崔建，袁顺达，周贵民，等.胸腹联合伤诊治中若干问题的探讨［J］.浙江实用医学，2003，8（3）:166.
［3］ 严志龙，沈迎春，何向蕾，等.外伤性迟发性脾破裂诊治的探讨［J］.创伤外科杂志，2004，6（5）:374.
（本文编辑 厉建强）
（青岛市市立医院胸外科，山东 青岛 266011）