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［关键词］ 胆囊切除术;腹腔镜;胆囊结石病;嵌顿
1999年1月～2005年1月，我院对768例胆囊结石病人行腹腔镜胆囊切除术（LC），术中发现胆囊管结石嵌顿36例，均采用胆囊管切开取石，手术顺利，效果满意。现将其诊治体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组病人36例，男16例，女20例;年龄36～76岁，平均48.6岁。全组病例术前均经超声检查证实为胆囊结石，无胆总管扩张。术前检查无黄疸，无转氨酶升高，无严重心、肺、脑疾患。术中均见胆囊管扩张，其中直径0.4～0.7 cm者21例;0.8～1.0 cm者15例。
1.2 手术方法 常规气管插管全麻，建立CO2 气腹。术中对肿大且张力高的胆囊先行减压，放出部分胆汁，并仔细分离解剖Calot三角，在分离出胆囊管后，对于胆囊管结石嵌顿距胆总管 0.5～ 1.5 cm且胆囊管扩张不明显者14例，按常规用钛夹平行施夹法处理胆囊管;对胆囊管结石嵌顿距胆总管小于 0.5 cm 的22例，在尝试将结石推入胆囊壶腹失败后，将胆囊颈、胆囊管纵向剖开，取出结石，胆囊管用中号或大号钛夹夹闭。如胆囊管扩张明显则用圈套器结扎，或用钛夹阶梯施夹，或用丝线缝扎闭合胆囊管;如胆囊炎症水肿明显，术中渗血较多，用生理盐水冲洗胆囊窝及上腹部后，适当放置腹腔引流管引流。本组置管引流4例，分别于术后第2、3天在确定无引流液及胆漏后拔除。
1.3 结果 本组36例手术时间为40～120 min，平均60 min，无1例中转开腹，无胆漏、胆汁性腹膜炎、胆管损伤等严重并发症发生。术后住院3～5 d，平均3.8 d。随访3月～2年，无1例出现胆管狭窄。
2 讨论
目前LC已经成为胆囊良性疾患的首选治疗方法［1］。据文献报道，胆囊管末端炎性病变是LC术中即刻中转开腹的重要原因之一，也是术后造成胆管损伤、胆总管残余结石、胆囊切除术后残留病变等的重要原因［2～5］。如何降低其并发症发生率及术中中转开腹率，我们的体会如下。
2.1 术前充分估计处理胆囊管嵌顿结石的难度 LC中常规用1～2枚中号钛夹平行夹闭胆囊管残端即可。但存在胆囊管嵌顿结石时处理起来就有一定困难。这就需要术前对胆囊管的解剖及粗细程度心中有数。①术前 常规做B超、肝功能检查，询问有无黄疸史，必要时做ERCP检查。本组28例经B超检查证实为胆囊管结石并嵌顿;8例经CT及ERCP检查证实为胆囊管结石。②术前、术中了解和（或）估计胆囊管的粗细，认真阅读B超报告对胆囊大小、胆总管有无扩张的描述，术中根据胆囊是否肿大、Calot三角炎症情况及胆总管是否扩张进一步判断胆囊管的粗细。本组术前、术中发现胆囊管直径0.4～0.7 cm者21例; 0.8～ 1.0 cm者15例。③胆囊管结石嵌顿、胆汁排出受阻、胆囊炎症明显、胆囊壁增厚，均可伴有胆囊管增粗。
2.2 正确暴露胆囊及Calot三角，准确辨认胆囊管结石及其位置 正确暴露胆囊及Calot三角是LC手术成功的关键，也是减少并发症的关键。在分离三角区时最好先从胆囊壶腹部开始分离后三角，再从前三角分离胆囊管及胆囊动脉。三角区纤维化粘连时，应耐心仔细地剥离胆囊管;严格遵循“辨-切-辨-切”四字程序:先辨清胆囊管、胆总管及其汇入处;再分离胆囊三角，剥离胆囊管;然后，再辨别胆囊管是否有结石嵌顿，并辨别胆总管内有无结石;最后，根据胆囊管结石的位置行胆囊管剖开取石，夹闭胆囊管并常规切除胆囊，完成手术。如胆囊管嵌顿结石距胆总管汇入处距离小于 0.5 cm ，则顺次剖开取石、夹闭胆囊管残端并切除胆囊;如距离在0.5～1.5 cm之间则依次夹闭胆囊管近心端、剖开取石、切除胆囊。
2.3 预防胆总管损伤及肝管损伤 胆总管损伤是LC手术的致命性并发症，且发生率明显高于开腹胆囊切除术。文献报道，LC所致胆管损伤的发生率高达0.23%～2.8%［2］，将胆总管误认为胆囊管是造成胆总管损伤的主要原因［3，4］。胆囊大小形态随炎症情况而改变，在Calot三角炎症水肿时，分离胆囊管一定要沿着胆囊壶腹方向向胆囊管纵行分离，在确定“三管一壶腹”（胆囊管、胆总管、肝总管、胆囊壶腹）的关系后再结扎或夹闭胆囊管。此外要注意胆囊管汇入右肝管的少数解剖变异，以免损伤右肝管，如Calot三角呈致密粘连或冰冻样粘连，而又难以将胆总管或肝总管解剖清楚时，中转开腹不失为一种预防损伤的积极措施。
2.4 术后腹腔置管引流 张震波［6］报道，LC手术后置管引流可减少术后发热的时间和程度，并可作为有无出血及胆漏的观察窗口，大大提高LC手术的安全性。本组病人在腹腔镜下行胆囊管剖开取石后常伴有局部的胆汁污染。尽管术中局部予以生理盐水冲洗干净，术毕时，仍建议留置腹腔引流管引流，以减少术后并发症，并可及早发现胆漏。
［参考文献］
［1］ 胡 三元.腹腔镜临床诊治技术［M］. 济南:山东科学技术出版社， 2002:72-73.
［2］ 陈 晓东. 腹腔镜胆囊切除术中转剖腹的原因分析［J］.肝胆胰外科杂志，1999（11）:21.
［3］ 保 红平，方登华，高瑞冈，等. 腹腔镜胆囊切除术后胆漏的原因及处理［J］.肝胆外科杂志，2001（9）:432.
［4］ 陈 羽，高瑞冈. 腹腔镜胆囊切除即刻中转开腹手术临床分析（附236例报告）［J］.中国内镜杂志，2003，9:46.
［5］ 石 景森. 努力提高胆囊残留病变的防治水平［J］.中华肝胆外科杂志，2002，8:451.
［6］ 张 震波. 腹腔引流在电视腹腔镜胆囊切除术中的应用价值［J］.中国实用外科杂志，2001，21:112.
（本文编辑 黄建乡）
（东阿县人民医院普外科，山东 东阿 252201）