腹部闭合性十二指肠损伤的早期诊断

　　［摘要］目的 探讨腹部闭合性十二指肠损伤的早期诊断方法。方法 回顾分析了我院1962～2005年收治58例闭合性十二指肠损伤的诊断手段，包括腹部X线摄片、腹腔穿刺、腹腔灌洗、超声和CT检查。结果 受伤后24 h以内获诊治者50例，24 h后获诊治者8例。腹腔穿刺确诊2例，CT及B超确诊各4例。术前正确诊断10例，其余均为行剖腹探查时获诊。结论 对腹部闭合性十二指肠损伤高度警惕是早期诊断的前提，仔细探查是早期诊治的关键。联合运用多种辅助诊断方法有助于早期正确诊断。

　　［关键词］ 十二指肠损伤;腹部损伤;诊断

　　EARLY DIAGNOSIS OF BLUNT DUODENAL INJURY

　　CAI CHANG-JU

　　（Department of General Surgery， Qingdao Municipal Hospital， Qingdao 266071， China）
　　
　　［ABSTRACT］ObjectiveTo study the early diagnosis of duodenal injury in closed abdominal trauma. MethodsFifty-eight cases of blunt duodenal injury treated in our hospital during 1962-2005 were analyzed. The diagnostic means included ab-dominal X-rays， abdominal puncture， abdominal washing， ultrasonography and CT. ResultsFifty cases were diagnosed within 24 hours， and eight beyond 24 hours. The diagnosis was confirmed preoperatively in 10 cases， in which， two by abdominal punc-ture， four by CT and four by ultrasonography， the rest confirmed at laparotomy. ConclusionHigh precautions and combined use of various methods are the key for early diagnosis of blunt duodenal injury.

　　［KEY WORDS］ duodenal injury; abdominal injuries; diagnosis

　　十二指肠损伤仅占腹部外伤的1%～4%，主要由腹部穿透伤引起。腹部闭合性十二指肠损伤仅占十二指肠损伤的18%～20%。腹部闭合性十二指肠损伤程度可由常见的十二指肠血肿到完全破裂。延误诊断和治疗可使病人的病死率明显提高［1］。本院1962～2005年共收治腹部闭合性十二指肠损伤病人58例，本文拟就腹部闭合性十二指肠损伤的早期诊断做一探讨。现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 58例病人中，男50例，女8例;年龄8～65岁。损伤原因:腹部撞伤44例，腹部挤压伤6例，高处坠落跌伤8例。其中57例临床表现为不同程度的腹胀、腹痛、恶心、呕吐以及肠鸣音减弱，1例8岁病儿处于昏迷状态。临床表现为腹膜刺激征者52例。

　　1.2 检查方法 病人行腹部X线摄片、腹腔穿刺（腹穿）、腹腔灌洗、超声和CT等检查，诊断不明者行剖腹探查。

　　2 结果

　　行腹部X线透视8例，2例见膈下游离气体。 全部病例均行腹穿检查，获不凝血16例，混浊液16例，仅2例获得胆汁样液体，另24例多次腹穿阴性，其中20例进一步行腹腔灌洗，10例发现灌洗液中有较多红细胞和白细胞，具有进一步剖腹探查指征。行B超和CT检查各4例，均发现有腹腔积液及其他脏器损伤;其中CT检查的4例中2例发现十二指肠周边积液，2例发现造影剂外泻。手术前获得十二指肠损伤诊断者10例（腹穿确诊2例，CT及B超确诊各4例），其余均为行剖腹探查时发现十二指肠损伤并获诊治。

　　3 讨论

　　影响腹部闭合性十二指肠损伤病死率的主要原因是与十二指肠损伤并存的其他脏器损伤。第二位影响病死率的因素则是诊断上的延误［2］。1978年LUCAS等报道腹部闭合性十二指肠损伤者在24 h后治疗者病死率为40%。由于十二指肠位置较深，体检、实验室和放射学检查很少阳性发现，故需要医生的高度警惕。十二指肠损伤很少表现为急性腹膜炎症状［3］。但腹胀为十二指肠损伤的一个较突出表现。有人认为腹部闭合性十二指肠损伤时，随病情进展，常有较明显的腹胀和肠鸣音减弱［4］。文献报道，在十二指肠损伤时，常有血常规和血生化的改变，表现为白细 胞和转氨酶的升高［5］。腹部透视或X线平片可能更具特异性，表现为右肾和腰大肌周围积气。目前腹部闭合性损伤仍是主要的急诊病种，诊断腹部闭合性损伤仍是临床难题，诊断手段不多，主要包括腹腔灌洗、CT和超声检查。腹腔灌洗对腹腔内出血十分敏感，然而，腹腔灌洗不能评价腹膜后情况［6］。本文58例全部行腹穿检查或腹腔灌洗，未发生严重并发症，然而，仅2例抽出具有特异性的胆汁样液体。作者体会，腹穿检查或腹腔灌洗主要有利于对腹部闭合性损伤的诊断，但对十二指肠损伤诊断的特异性并不高。腹部超声检查现已成为腹部闭合性损伤的主要诊断手段，能检出腹腔极少量液体［7］。作者认为，尽管超声对十二指肠损伤本身的诊断意义不大，但它对十二指肠损伤并发伤如肝、脾破裂等有较高诊断价值，且能检出极少量腹腔液体，在一定程度上能替代腹腔灌洗的作用。自20世纪80年代以来，文献开始报道用CT诊断腹部闭合性十二指肠损伤。CT诊断腹部闭合性十二指肠损伤的影像表现包括十二指肠腔外和（或）右肾旁间隙有游离气体及积液积聚，右肾周阴影模糊，十二指肠扩张，造影剂前进中断，不再进入远端十二指肠或外泻等。十二指肠周边积液常与非全层的十二指肠损伤或血肿有关。判断非穿透性或穿透性十二指肠损伤用CT鉴别仍有困难，腹腔积液是最常见的CT发现。后腹膜积气和造影剂外泻仅见于13%的病人。值得重视的是，有大约27%的病人十二指肠全层破裂而术前无阳性发现［1，8］。本组4例均获正确诊断，然而由于本组超声或CT检查的病例数较少，尚需进一步积累病例进行研究。作者体会，对于怀疑腹部闭合性十二指肠损伤者，在病人症状加重时，重复使用CT检查对于病人的诊断是有益的。事实上，绝大多数的腹部闭合性十二指肠损伤靠剖腹探查诊断。本组术前靠辅助检查正确诊断者10例，其余均靠剖腹探查而得以诊断。术中发现后腹膜有胆汁染色者，后腹膜或右侧结肠系膜水肿，右肾、肝、胰和下腔静脉有损伤者均应做KOCKER切口检查十二指肠第二段及胰头，CATTELL切口检查十二指肠第 三、四段。可疑者将胃管置十二指肠球部，经胃管注入空气或亚甲蓝，如后腹膜有空气或亚甲蓝染色可确诊。综上所述，对于腹部闭合性十二指肠损伤的早期诊断，关键在于:①医生应高度警惕。凡是腹部闭合伤，尤其对于暴力作用的积压伤及高速撞击伤的病人，即便症状轻微，亦不能掉以轻心。必须留院观察至少24 h。留观察期间2 h查体一次，怀疑十二指肠损伤时可行腹部穿刺和影像学检查。②腹胀是十二指肠损伤病人的较突出症状。凡有腹胀症状者必须警惕十二指肠损伤可能。③怀疑十二指肠损伤者，应进一步行X线、超声、CT检查及腹腔灌洗等。即使未发现有十二指肠损伤征象，但有血性腹水、肝脾破裂征象者即有剖腹探查的指征。在剖腹探查中，手术医师对任何上腹部损伤者，都应想到十二指肠损伤的可能。总之，高度警惕是早期诊断的前提，仔细探查是早期诊断的关键，联合运用多种检查手段辅助诊断有重要价值。

　　［参考文献］

　　［1］ ROBERT B， ANDREW E. Blunt duodenal rupture: a 6-year statewide experience［J］. J Trauma， 1997，43:229-233.

　　［2］ SHATNEY C H. Delayed diagnosis of duodenal rupture［J］. Am J Surg， 1994，168:676-682.

　　［3］ LUCAS C E， LEDGERWOOD A M. Factors influencing out-come after blunt duodenal injury［J］. J Traunma， 1975，15:839-842.

　　［4］ 陈 正，陈羽，郑朝旭，等. 十二指肠损伤的处理及死亡原因分析［J］.中华外科杂志，2000，16:235-236.
 
　　［5］ LVATURY R R， NASSOURA Z E， SIMON R J， et al. Com-plex duodenal injuries［J］. Surg Clin Nor Amer， 1996，76:797-801.

　　［6］ 何 萍清，何稳安，何奇，等. 十二指肠损伤的诊断及治疗［J］.中华外科杂志，1998，36:292-293.
 
　　［7］ MATTHEW O， DOLICH， MARK G， et al. 2576 ultrasounds for blunt abdominal trauma［J］. J Trauma， 2001，50:108-112.

　　［8］ 刘 春林，许传波，李君，等.十二指肠损伤诊治的探讨［J］ .齐鲁医学杂志，2003，18（1）:60.

　　（本文编辑 厉建强）

　　（青岛市市立医院东院区普外科，山东 青岛 266071）